Поиск описаний лекарственных средств
Расширенный поиск описаний








Статистика
Онлайн всего: 10
Гостей: 10
Пользователей: 0


Яндекс.Метрика


Главная » 2012 » Июня » 15 »
Хронические вирусные гепатиты. Проблемы и пути решения
23.04.2014, 11:47 , Источник: Vestnik_03_2010

Хронические вирусные гепатиты. Проблемы и пути решения В последнее время средства массовой информации активно обсуждают проблему вирусного гепатита. Раздается критика в адрес руководителей медицинских учреждений и Министерства здравоохранения. Однако реальные причины сложившейся ситуации игнорируются, не говорится также и о мерах, которые необходимо предпринять для выхода из нее. С вопросами об эпидемиологии гепатитов В и С в нашей республике, недостатках существующей системы учета и организации медицинской помощи пациентам, страдающим этими заболеваниями, мы обратились к специалистам отделения гастроэнтерологии Городской клинической больницы №1 - заведующей отделением, главному внештатному гастроэнтерологу г. Алматы доктору медицинских наук Л.К. Ташеновой и кандидату медицинских наук Ю.П. Шумкову. - Чем так опасны хронические вирусные гепатиты? - Ляйля Казисовна: Хронические вирусные гепатиты, к которым, в частности, относятся гепатиты В и С - это социально значимые заболевания. Они составляют 85% от всех хронических заболеваний печени. Нередки так называемые «микст-инфекции», когда гепатит В сочетается с гепатитом D или С. Гепатиту С также может сопутствовать ВИЧ/СПИД. Наиболее часто хронизируется гепатит С. Так, если для гепатита В показатель возможного перехода в хроническую форму составляет 5-10%, то для гепатита С - 85%. В свою очередь хронический вирусный гепатит - это прямая дорога к формированию цирроза печени, который через 4-5 лет переходит в гепатоцелюллярную карциному и заканчивается летальным исходом. При сочетанных формах течение заболевания значительно утяжеляется, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома формируются намного быстрее.

Основная сложность состоит в том, что гепатит С в 75-80% случаев протекает бессимптомно, особенно при низкой вирусной нагрузке, и большинство людей могут не подозревать о наличии столь грозной инфекции. Больных, имеющих манифестную форму заболевания, которые госпитализируются в инфекционную больницу, где им верифицируют диагноз и проводят противовирусную терапию за счет государственных средств, крайне мало. Зачастую они попадают в стационар уже на стадии цирроза печени, когда проводить противовирусное лечение либо опасно, либо малоэффективно. Чаще всего гепатит С выявляется случайно, при обследовании по поводу других заболеваний и считается диагностической находкой. Конечно, в такой ситуации своевременная терапия весьма проблематична. А между тем лечение заболевания на стадии гепатита экономически более выгодно, так как обходится значительно дешевле. Это хорошо демонстрирует фармакоэкономический анализ, проведенный в США, согласно которому оценочная стоимость годового курса лечения хронического вирусного гепатита С составляет 10 000$, а пациента с циррозом печени - от 30 000 до 50 000$.

- Расскажите о распространенности гепатитов В и С в нашей республике. Насколько официальные данные отражают реальную картину заболеваемости? - Ляйля Казисовна: Ситуация с хроническими инфекционными гепатитами и, в частности, с гепатитом С, вызывает большие опасения. Достоверных статистических данных о заболеваемости в республике вирусным гепатитом С нет. Организации, осуществляющие санитарно-эпидемиологический контроль - Департамент Комитета санитарноэпидемиологического надзора, служба дозорного эпиднадзора - дают разные цифры. Согласно сведениям Департамента Комитета санитарно-эпидемиологического надзора г. Алматы, полученным посредством экстренных извещений, в 2006 году было выявлено 102 случая гепатита В и 5 вирусного гепатита С, в 2007 году - 98 и 1, соответственно, в 2008 году - 65 и 5. На диспансерном учете, по данным поликлиник г.

Алматы, в 2009 году состояло 442 больных с вирусным гепатитом В и 110 - с вирусным гепатитом С. Но точность этих сведений вызывает большие сомнения, так как только за три месяца прошлого года один из частных медицинских центров Алматы, имеющий в своем распоряжении ПЦР-лабораторию, выявил 17 случаев гепатита В и С.

Отрадно, что все беременные в нашей республике подлежат обязательному обследованию на маркеры вирусного гепатита. Из них (а беременные относятся к категории здоровых лиц) 1,3% оказались носителями гепатита С. Если экстраполировать эти данные на численность населения нашего города, то количество людей, инфицированных гепатитом С, может составить около 20 000. И, конечно, мы получим еще более значимые цифры, если сопоставим их с численностью населения республики. Однако это все лишь предположительные данные. Более адекватные (приближенные к реальности) показатели заболеваемости при действующей системе диагностики хронических гепатитов, в отсутствие скрининговой программы, специальных форм отчетности для медицинских учреждений и регистра больных установить невозможно.

- Почему сложилась такая ситуация? - Юрий Петрович: Причин тому несколько. Во-первых, как уже говорилось, гепатит С зачастую протекает бессимптомно, и у больных отсутствует повод для медицинского обследования. Во-вторых, информация о выявленном случае гепатита С далеко не всегда достигает службы санитарно-эпидемиологического надзора.

В условиях действующей системы экстренное извещение в СЭН имеет право отправить только лечащий врач. Врач-лаборант государственной и уж тем более частной клиники, не может этого делать. Между тем именно частные медицинские центры чаще всего располагают оборудованием ИФА- и ПЦР-диагностики, и именно туда обращаются пациенты с целью комплексного обследования. Кстати говоря, сами врачи часто нарушают Приказ МЗ РК №684 от 26 декабря 2008 года «О мерах по профилактике заболеваемости вирусными гепатитами в РК» и не отправляют экстренные извещения.

Получается так: гепатит С диагностируют, но информация об этом зачастую не передается в соответствующие органы. О заболевании знает только больной. Но довольно часто пациенты, особенно те, что работают в государственных учреждениях, намеренно скрывают свой диагноз, чтобы не потерять место работы. Как результат - низкие показатели заболеваемости в официальной статистике, а ведь именно эта информация является основанием для разработки мер борьбы, в частности, государственных программ диагностики и лечения. В конечном итоге мы имеем то, что мы имеем: больные лишены доступа к этиотропному лечению за счет государственного бюджета. Это очень важно, ведь лечение очень дорогостоящее.

Пройти полный курс противовирусной терапии за свой счет мало кто может себе позволить. Лечатся лишь единицы.

- Каковы пути передачи вирусных гепатитов В и С? Сегодня в прессе в качестве главных виновников заражения детей, больных лейкозом, рассматриваются центры переливания крови. Насколько эти обвинения справедливы? - Юрий Петрович: Согласно зарубежным статистическим данным, в 28% случаев заражение происходит при оказании стоматологической помощи, в 26% - при беспорядочных сексуальных контактах, 25% - при парентеральном введении наркотиков, в 8% - при родах и абортах, в 13% - при проведении операций и других лечебных манипуляций в стационарах, связанных с переливанием препаратов крови и ее компонентов.

Как видно, зачастую инфицирование происходит в стоматологических кабинетах, большинство из которых в нашей республике являются частными. В стационарах при подготовке к проведению плановых операций больной обязательно проходит обследование на инфекции и, в частности, на гепатиты В и С. Проводится ли такое обследование перед визитом к стоматологу? Конечно нет.

Хотя это было бы выгодно как пациенту, так и врачу. Для больного это возможность выявить инфекцию и своевременно начать терапию, а для врача - обезопасить себя от необоснованных обвинений. Кроме того, зная, что пациент инфицирован, врач будет проводить хирургическое вмешательство с большей осторожностью.

- Имеются ли пассивные меры борьбы с хроническими гепатитами? Юрий Петрович: В нашей республике осуществляется рутинная профилактика гепатита В, все новорожденные, учащиеся школ, медицинских вузов и медицинские работники проходят обязательную вакцинацию.

Это позволяет отодвинуть период контакта с вирусом хотя бы до 20 лет. Но в последующем, учитывая, что длительность поствакцинального иммунитета составляет 5-7 лет, граждане незащищены и могут заразиться гепатитом В.

Казалось бы, гепатит В более благоприятная инфекция, в том плане, что в меньшем проценте случаев возникает хронизация, но лечить его сложнее. Это единственный ДНК-содержащий вирус, и пегилированные интерфероны при лечении вирусного гепатита В менее успешны, чем при гепатите С. Поэтому во всем мире при лечении гепатита В большая ставка делается на аналоги нуклеозидов - препараты, которые тормозят размножение вирусов. Но их использование также несет потенциальную опасность, препараты могут вызвать мутацию вируса, вследствие чего он становится резистентным к препаратам данной группы.

Против гепатита С вакцины не существует. Поэтому на первый план при профилактике выходит строгое соблюдение санитарных требований. Уважающий клиента стоматолог всегда предложит ему персональный набор инструментов, который после каждого визита соответствующим образом стерилизуется и хранится до следующего раза (набор не используется у других пациентов). То же относится и к гинекологической службе, здесь также должен применяться либо одноразовый инструментарий, либо индивидуальный набор. Такая практика принята во всех развитых странах мира.

- Какие специалисты занимаются лечением больных гепатитом В и С? - Юрий Петрович: Это шок, когда во время медицинского обследования выявляется грозная инфекция. Больные начинают метаться по медицинским учреждениям города в поисках гепатолога. Но врача такой специализации в Казахстане нет. Гепатология - это раздел гастроэнтерологии, изучающей болезни желудочно-кишечного тракта и методы их лечения. Поэтому лечением хронических вирусных гепатитов практически повсеместно, включая и развитые страны мира, занимаются гастроэнтерологи и, учитывая инфекционный характер заболевания, - инфекционисты. Кроме того, в нашей республике лечить таких больных имеют право еще и терапевты, но только после окончания соответствующих курсов.

- Какие препараты применяются в терапии гепатита В и С? Имеются ли стандарты лечения? Что доступно в рамках лекарственного обеспечения? - Юрий Петрович: На сегодняшний день во всем мире препаратами, имеющими доказательную базу эффективности в отношении гепатитов В и С, являются пегилированные интерфероны. В нашей республике зарегистрированы Пегасис (пегинтерферон альфа 2 альфа) швейцарской компании «Hoffmann-La Roche» в дозировке 180 мкг и ПегИнтрон (пегилированный интерферон альфа 2 бета) компании «Schering-Plough» в дозировке 50, 80, 100 и 120 мкг. Помимо этого, стандартная терапия гепатита В включает аналоги нуклеозидов (телбивудин), а гепатита С - противовирусные средства прямого действия (рибавирин). Дозировки препаратов и длительность лечения зависят от генотипа вируса и вирусной нагрузки. Существует шесть генотипов вируса гепатита С.

Для нашего региона более характерны генотипы 1, 2 и 3, из которых наиболее опасным и тяжелым является первый. Курс терапии при таком гепатите С длится от 48 до 72 недель.

При втором и третьем генотипе течение заболевания более благоприятное, оно легче поддается терапии, поэтому продолжительность лечения значительно меньше - от 16 до 48 недель. При лечении также необходимо учитывать параметры больного - пол, возраст, национальность, наличие сопутствующих заболеваний, особенно со стороны эндокринной системы. Все эти факторы помогают формировать положительные и отрицательные прогностические индексы.

Ведь не секрет, что даже современное противовирусное лечение не гарантирует 100%ную эффективность, показатель излечиваемости может колебаться от 50 до 95%. Следует отметить, что лечение хронических вирусных гепатитов должно проводиться только специалистом, имеющим опыт в данной сфере. Стоимость курса терапии достигает 20 000$, и, конечно, эти средства должны быть использованы максимально эффективно. Препараты имеют выраженные побочные эффекты, их дозировка должна подбираться очень тщательно, с учетом всех перечисленных особенностей, для чего необходим опыт.

- Что делается в республике для решения этих проблем? - Ляйля Казисовна: В настоящее время уже началась работа по формированию регистра больных хроническими вирусными гепатитами, закуплены препараты первой линии терапии гепатита В и С (скоро они поступят в стационары). Кроме того, со следующего года будет внедрена национальная программа по борьбе с хроническими вирусными гепатитами. Ее разработкой занимаются специалисты НИИ кардиологии и внутренних болезней под руководством профессора Е. Изатуллаева и профессора В. Нерсесова. На нее мы возлагаем большие надежды.

Положительно скажется на лечении этой категории больных и внедрение Единой национальной системы здравоохранения, так как стандарты лечения с этого года стали носить не рекомендательный, а обязательный характер. Т.е. если больному хроническими вирусными гепатитами не назначалась противовирусная терапия, то лечение государством оплачиваться не будет.

- Какие пути решения вы видите из сложившейся ситуации? - Ляйля Казисовна: Несмотря на все положительные сдвиги, вопросов возникает немало. Специалистов очень беспокоит отсутствие в Алматы, где наблюдается самый высокий уровень заболеваемости, специализированного гепатологического центра. Хотя в нем имеется острая необходимость. На сегодняшний день стандарты лечения хронических вирусных гепатитов утверждены только для стационарного уровня, для амбулаторного звена они отсутствуют, в поликлиниках нет квалифицированных специалистов, занимающихся вопросами диагностики и противовирусного лечения. А между тем, как уже говорилось, курс противовирусной терапии может достигать 72 недель. Невозможно все это время держать больного в стационаре. Более целесообразно наблюдать и контролировать его на амбулаторном уровне. Эту задачу должен выполнять специализированный гепатологический центр.

Нами была разработана программа реструктурирования гастроэнтерологической службы г.

Алматы для улучшения диагностики и лекарственного обеспечения пациентов с хроническими вирусными гепатитами. Программа была передана на рассмотрение в Городское Управление Здравоохранением г. Алматы осенью 2009 года, но пока она не принята к сведению. В ней мы предлагаем создать единый центр, в котором была бы сосредоточена не только гепатологическая, но вся гастроэнтерологическая служба со стационаром, поликлиникой и лабораторно-диагностическим подразделением.

Специализация клиник широко распространена в развитых странах с сильными системами здравоохранения. Они рационально сочетают в себе стационарную и амбулаторную помощь, что позволяет: создать единую лабораторно-техническую базу; повысить доверие к результатам анализов; исключить дублирование в обследовании и случаи необоснованной госпитализации; проводить полное достационарное обследование и начинать лечение с первого дня поступления в стационар (а, значит, снизить сроки пребывания в стационаре), обеспечить преемственность стационарного и амбулаторного лечения.

Открытие специализированного центра в г. Алматы дало бы возможность проводить скрининг всех обратившихся пациентов на антитела к вирусам гепатита С, В и D и создать более точный регистр больных. Но самое главное - это позволит своевременно выявлять и лечить хронические вирусные гепатиты, а также осуществлять динамическое наблюдение за пациентами, получающими противовирусную терапию на амбулаторном уровне. А это - прямая экономия затрат государства.

Вопросы задавала Ольга БАИМБЕТОВА   






Просмотров: 2707



Рейтинг: 0.0/0

Популярное


15.04.2010 Опыт применения Мифепристона и Мизопростола с целью проведения медикаментозного прерывания беременности до 7-9 недель (7348)
15.03.2010 Таблетки для прерывания беременности эффективны и безопасны только при правильном применении (5987)
01.05.2008 Применение препарата КАРТАН (L-карнитин) у больных с ишемической болезнью сердца (5774)
24.09.2011 Внесены изменения в Правила направления граждан РК на лечение за рубеж за счет бюджетных средств (5734)
12.10.2011 Новое требование к упаковке лекарственных средств - дополнительная маркировка в виде обозначения «РК-ЛС-» вступило в силу 8 октября (5718)
14.03.2012 Правительством РК утвержден перечень профессий, при которых проводятся обязательные медицинские осмотры (5434)
06.06.2012 Правительством РК утверждены правила проведения электронных государственных закупок (4863)
19.10.2011 Приказы Минздрава РК прикрывают тайну массового заражения детей гепатитом С, считает общественность (4793)
01.06.2008 Таблетки: делить или не делить? (4447)
13.02.2014 Компания «Kazmedpribor» приняла участие в Международной выставке Arab health – 2014 (4132)


Всего комментариев: 1

Имя *:
Email:
Код *:

Войти на сайт










Календарь
«  Июня 2012  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
Популярные теги
уральск Новая индустриализация здравоохранение Жамбылская область фармпромышленность Оон Актюбинская область курение Кызылординская область Генпрокуратура Стратегия «Казахстан-2050» Западно-Казахстанская область Атырауская область наука НПО лекобеспечение Темиртау Акмолинская область Парламент Казахстана наркотики Стволовые клетки суды ВИЧ украина Научные эксперименты Астана воз Минздрав казахстан Карагандинская область экономика бюджет петропавловск США назначения суд онкология туризм Акимат Саламатты Қазақстан Назарбаев Нурсултан ХИМФАРМ Южно-Казахстанская область Казахстан и Европа правоохранительные органы инновации благотворительность интернет Костанайская область Социальная поддержка ВКО медицина скорая помощь Китай Послание-2014 закон Правительство РК здравоохранение РК туберкулез правосудие Северо-Казахстанская область СКО Казахстан и Россия спид дети Продукты питания Алматы восточно-казахстанская область статистика Кызылорда вакцинация Президент Казахстана Послание-2012 Мангыстауская область Павлодарская область здоровье Правительство Казахстана XX лет независимости Мажилис промышленность Алматинская область образование грипп россия караганда Кокшетау павлодар СМИ вузы Строительство Шымкент рак фармпроизводство Минздрав РК туберкулёз диабет «Нур Отан» Костанай демография турция