Добро пожаловать!
x

Авторизация

Отправить

Введите E-mail и Вам на почту будет выслан новый пароль!

x

Регистрация

Зарегистрироваться
x

Первый раз на Pharmnews.kz?

Войдите, чтобы читать, писать статьи и обсуждать всё, что происходит в мире. А также, чтобы настроить ленту исключительно под себя.

Зарегистрироваться
x

Вы являетесь работником в области медицины и фармации?

Да Нет
15 октября 2018. понедельник, 14:40
Информационно-аналитическая газета

Статьи

871 0

Проблема ревматологии является всеобъемлющей, если принимать во внимание факт, что на планете Земля нет ни одного жителя, который бы не перенес, хотя бы раз в жизни, болевой синдром, связанный с опорно-двигательным аппаратом. На данный момент 12% мирового населения страдают остеоартрозом.

Для того, чтобы проанализировать ситуацию, связанную с состоянием ревматологической службы в Казахстане и в Алматы, редакция газеты «Казахстанский фармацевтический вестник» обратилась к известному врачу-ревматологу высшей категории Шухрату Шакуровичу Ялкину.

- Шухрат Шакурович, расскажите, пожалуйста, как обстоят дела с ревматическими заболеваниями в РК. Ведь сегодня эти заболевания по длительной инвалидности занимают первое место в мире. На каком месте стоит наша страна?

- О значимости этих заболеваний говорит тот факт, что в существующей Международной Классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра существует целый раздел, специально посвященный ревматическим болезням, от самых распространенных до встречающихся редко.

Вместе с тем, в обычной практике среднестатистического ревматолога главными проблемами являются остеоартрит (ОА), ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ).

Вне всякого сомнения, остеоартрит (сейчас именно так принято называть остеоартроз) – это сегодня наиболее часто встречающаяся патология суставов. Она стоит на первом месте и «тянет» за собой всю группу ревматических заболеваний. У лиц старше 50 лет остеоартрит встречается в 70-75% случаев, в возрасте 60-70 лет им страдает практически каждый человек.

По выраженности боли, вовлеченности организма в болезненный процесс, по тяжести последствий, в том числе и потерь для государства лидируют РА и СКВ.

Например, РА в популяции встречается, по данным разных авторов, у 0,7-2,0% населения. Представьте: в Алматы, с его почти 2 000 000 количеством жителей, ревматоидным артритом страдают от 14 до 40 тыс. человек!

Именно эти заболевания являются основной «головной болью» ревматологии. Все остальные заболевания встречаются заметно реже.

Такие же данные наблюдаются и во всем мире.

В тех странах, где в возрастном раскладе превалирует «старое» население, например, в Японии, преобладают остеоартриты (дегенеративные изменения суставов), в странах с «молодым» населением на первый план выходят ревматоидный артрит, реактивный артрит и другие воспалительные заболевания.

Здесь следует подчеркнуть и тот факт, что страны с более высоким уровнем развития дают в целом более высокий процент так называемых иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ), таких как РА, СКВ, васкулиты.

В настоящее время доказано, что одной из причин заболеваемости РА является накопление в суставах комплекса токсических продуктов, возникающих как реакция организма на различного рода красители, химию, включая пищевую и т.д. Поэтому в целом в городах процент людей с ИВРЗ выше, чем в сельской местности. Таким образом, мы пожинаем «плоды» технической индустриализации – в виде повышения уровня воспалительных ревматических заболеваний.

К сожалению, именно ввиду техногенного фактора очень тяжелыми и агрессивными стали аутоиммунные заболевания – красная волчанка и особенно разного рода васкулиты. Васкулиты мы по сути, только начинаем исследовать, набираемся опыта в диагностике и терапии этих тяжелых системных заболеваний, поскольку они постепенно перемещаются на первые места в структуре ревматических болезней – если не по количеству, то, во всяком случае, по тяжести воздействия на организм.

В целом, структура и распространенность ревматологических заболеваний в Казахстане приблизительно такая же, как и во всем мире.

Другой вопрос – насколько точны наши статистические данные по этим заболеваниям в стране. Общенационального регистра ревматологических заболеваний в РК пока не создано, поэтому статданные могут быть не совсем корректными: не все болезни регистрируются, а часть пациентов просто не доходит до врачей. Не секрет, что болезни суставов совсем не молчаливые, они зачастую «кричат» о себе, в первую очередь, болью, а о том, что проблемами суставов занимаются ревматологи, знают далеко не все пациенты. Вот и ходят наши пациенты от травматолога к невропатологу, от хирурга к терапевту и зачастую попадают на первичный прием к ревматологу с совершенно запущенным страданием.

Именно поэтому наша статистика не всегда отражает реальное положение вещей, что заставляет нас оперировать мировыми данными, которые говорят о примерно таком же нозологическом раскладе внутри очень обширной и пестрой группы ревматологических заболеваний.

- Как работает ревматологическая служба в РК? Какие существуют проблемы?

- В первую очередь основной груз ревматологических проблем ложится на плечи участковых врачей-терапевтов и врачей общей практики, к которым чаще всего первично обращаются пациенты с ревматическими заболеваниями. Их цель – выявить признаки ревматических заболеваний и направить пациента к ревматологу, ведь чем раньше больной появляется у специалиста, тем быстрее ставится диагноз и тем эффективнее (и дешевле) последующее лечение.

Таким образом, первое звено в ревматологической службе – терапевты и ВОП.

Далее – это непосредственно ревматологи, которые принимают в поликлиниках, частных медицинских учреждениях, ревматологических стационарах и отделениях, в научных институтах. К великому сожалению, не во всех регионах страны ревматологов столько, сколько этого требуется.

Проблема, связанная с нехваткой кадров в казахстанской ревматологии, остается по-прежнему актуальной. К примеру, не может не вызывать тревоги ситуация в Костанайской области, где медучреждения вообще не укомплектованы врачами-ревматологами. Острая нехватка ревматологов ощущается в и в других регионах. Пожалуй, об относительном решении этой проблемы можно с натяжкой говорить в ЮКО и в Алматы.

Третьим звеном в этой вертикали являются ревматологические центры, которые работают во многих областных центрах.

Алматинский городской ревматологический центр, в том виде, в котором он существует, отмечает в эти дни свое 10-летие.

Он задумывался как организационно-методический, диагностический и лечебный центр, призванный помогать решать вопросы по ревматологическим патологиям. К сожалению, по разным причинам, и не в последнюю очередь в связи с ограниченностью штата, работа Центра не в полной мере соответствует нашим ожиданиям. Кроме того, молодые врачи, которые работают в Центре, именно из-за своей молодости и кажущейся неопытности не всегда вызывают доверие у пациентов с длительным «ревматологическим» стажем. Увы, такая точка зрения все еще существует, хотя правильной ее назвать трудно.

Замкнуть эту вертикаль организационно-оформленным Институтом ревматологии пока нет возможности.

У нас в стране существуют клиники, в которых работают виднейшие ревматологи РК, эти специалисты и представляемые ими клиники, институты фактически и берут на себя функции Института. Так, в КазНИИ кардиологии и внутренних болезней есть ревматологические койки, есть Профессорская клиника, где сконцентрированы ревматологи, работающие на кафедрах медицинских ВУЗов.

В числе наиболее ярких представителей казахстанской ревматологии – наши заслуженные учителя, корифеи ревматологии – великая Бакеш Шакимовна Шакимова, профессора С.Т. Абишева, Р.О. Баймухамедова, Р.Л. Иванова, Б.Г. Исаева, Г.А. Тогизбаев, Б.Х. Хабижанов, представители среднего поколения профессора О.В. Машкунова, В.Б. Хабижанова, доценты Г.Х. Габдулина, Д.С. Дильманова, д р Ч.Т. Баймухамедов (я позволил себе перечислить только некоторых из своих уважаемых коллег и в алфавитном порядке – вклад каждого из них в отечественную ревматологию неоценим и уникален).

В конце апреля 2018 года в Алматы состоится уникальное событие – Республиканский ревматологический симпозиум памяти выдающегося казахстанского ревматолога профессора Аскара Шакеновича Сейсенбаева.

Если возникает необходимость, то мы можем проконсультироваться с виднейшими российскими специалистами (академик Е.Л. Насонов, профессора А.М. Лила, В.И. Мазуров, А.В. Смирнов), с которыми у нас сложились очень добрые человеческие и профессиональные отношения. Пациенты из приграничных с Казахстаном регионов обращаются за консультациями в Челябинск, Омск, Новосибирск, Астрахань, Нукус.

И, конечно, большой популярностью пользуются зарубежные клиники, в частности, корейские, где проводится своеобразный ревматологический chek-up.

- Существует ли какое-либо отличие диагностики ревматических заболеваний в РК и Корее?

В целом, набор методов обследования в Корее будет точно таким же, как и у нас в стране. И причина тут проста: в мире просто нет иных способов диагностики. Иное дело, что в Корее обследование проведут быстро, более «цивилизованно», результаты исследований будут эстетически оформлены и, так сказать, «дипломатически» преподнесены, что более приятно, но диагноз-то от этого не изменится!

Любой ревматолог в своих подходах к диагностике и лечению будет руководствоваться общепринятыми в мире рекомендациями. Для нас это рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR), рекомендации Американского колледжа ревматологов (ACR), российские и казахстанские рекомендации, в которых четко указано, что, как и когда следует делать.

Сегодня такие виды обследования, как ОАК, С-реактивный белок, АЦЦП, антителак ДНК, метод иммуноблота, УЗИ суставов и внутренних органов, МРТ, КТ, биопсия органов и тканей доступны в Алматы, многих областных центрах, и чаще всего нет необходимости проводить их за рубежом.

Наверное, здесь важнее не перечень анализов и обследований.

Есть такая старая известная максима: «Вся мировая медицина лечит пациента ровно в том объеме, в каком она усвоена его лечащим врачом».

Подавляющее большинство наших ревматологов эти методы знают и применяют. Но, если коснуться врача общей практики или участкового, то на этом уровне осведомленность о современных методах диагностики и лечения ревматологических заболеваний много ниже. На этом этапе взаимодействия «пациент-врач» нам зачастую достаточно просто заподозрить ревматическое заболевание и вовремя направить пациента к ревматологу.

Сегодня ряд объективных и субъективных причин приводит к тому, что реально специализированная медицинская ревматологическая помощь, даже в таких крупных городах как Алматы, не является по-настоящему общедоступной и очевидной.

С одной стороны этому способствует недостаточная информированность людей, что такая служба есть, и объективная невозможность охватить всех нуждающихся в этой помощи, с другой стороны существуют факторы, связанные с низкой заработной платой, текучестью медицинских кадров, со сложившимся в последние годы стойко негативным отношением к медицине, особенно бюджетной, излишними проверками врачей, потоком не всегда обоснованных жалоб и т.д. В своей совокупности эти факторы довольно полно характеризуют современную казахстанскую ревматологию.

Вместе с тем, скажу совершенно не кривя душой: казахстанская ревматология, как бы к ней не относились – на подъеме.

Мы многое умеем и, я уверен, еще многого добьемся. У нас в стране существует два республиканских профессиональных сообщества ревматологов: Казахская Коллегия Ревматологов и Независимая Ассоциация Ревматологов, регулярно проводятся занятия в Школах ревматологов, мы организуем крупные конференции и симпозиумы с участием крупнейших представителей нашего цеха из ближнего и дальнего зарубежья, наши доктора имеют возможность учиться за рубежом. Все это приводит к тому, что на различного рода международных научных мероприятиях, связанных с ревматологией, мы не являемся просто слушателями, а активно участвуем в их работе и говорим с нашими зарубежными коллегами на одном языке.

Очень важно, что государство прониклось нуждами наших пациентов.

Наиболее дорогостоящие медицинские препараты для лечения ревматоидного артрита, ювенильного артрита и анкилозирующего спондилоартрита (АС) у взрослых и детей (голимумаб, тоцилизумаб, этанерцепт, адалимумаб) разрешены (при наличии соответствующих показаний) для бесплатного лечения пациентов, страдающих этими заболеваниями. Скажу прямо – там счет идет на сотни тысяч тенге. Но даже и такие относительно недорогие препараты, как варфарин (больные с протезированными клапанами сердца), метотрексат (дети с ювенильным артритом, взрослые с РА), метилпреднизолон (дети с ювенильным артритом, взрослые с РА, СКВ), микофеноловая кислота (взрослые с СКВ), сульфасалазин (взрослые с АС), индометацин (взрослые с АС) также, согласно Приказам МЗ РК №666 от 29.8.2017 и №105 от 14.3.2018, входят в список выдаваемых бесплатно соответствующим категориям ревматологических больных при наличии строго определенных и перечисленных в Приказах показаний. Не всякая страна на постсоветском пространстве может позволить себе такое бремя «ревматологических» расходов.

- Существует мнение, что в последние годы в области лечения ревматологических заболеваний произошла революция. Насколько это верно?

- В ревматологии произошла не одна, а по меньшей мере несколько революций.

Первая случилась в середине прошлого столетия, когда для лечения ревматических болезней стали применяться гормональные препараты.

Конец XX века ознаменовался еще одной революцией, имя которой – генно-инженерная биологическая терапия.

В 2003 году в нашей стране у пациентки, страдающей РА, впервые был применен первый генно-инженерный биологический препарат – Ремикейд (инфликсимаб).

Я бесконечно горд, что напрямую причастен к этому выдающемуся событию.

По словам выдающегося ревматолога д.м.н. академика Насонова Е.Л. (2005), «…внедрение в клиническую практику ремикейда является крупным достижением медицины, по значению немногим уступающим внедрению в клиническую практику глюкокортикоидов».

Хотел бы в этой связи добавить, что на уже упоминавшемся Республиканском ревматологическом симпозиуме нам оказана высокая честь выступить перед ревматологами Казахстана и нашими зарубежными коллегами с сообщением об этом историческом для казахстанской ревматологии событии.

С начала эры генно-инженерных биологических препаратов в нашей стране прошло всего 15 лет. За этот очень короткий срок из необычного инновационного метода лечения эти препараты превратились в абсолютно привычный, в достаточной степени рутинный метод лечения.

Ремикейд сейчас применяется относительно редко: ему на смену пришли новые, более легкие, более эффективные и более удобные для пациентов лекарственные средства, постоянно совершенствуются формы их выпуска с целью сделать сам факт их употребления удобным и необременительным для пациентов.

Появились так называемые биосимиляры – аналоги первых препаратов, у которых закончился срок патентной защиты. Эти препараты более доступны в ценовом отношении при практически тех же фармакологических свойствах, что и их биопредшественники.

Мы используем те же технологические и методологические наработки в терапии ревматологических заболеваний, которые используются в мире, и не отстаем от мировых тенденций.

Очевидным показателем правильности пути, по которому мы идем, может служить тот факт, что молодые пациенты, которые заболели и начали получать лечение именно в последние 10-15 лет, не дошли до стадии глубокой деформации суставов и диагноз «ревматоидный артрит» перестал быть, как говорят ревматологи, «трамвайным». Сейчас даже специалист не сразу увидит, что у пациента ревматоидный артрит: надо собрать и изучить анализы, рентгенологические снимки, УЗИ и т.д. Это случилось благодаря тому, что в наших руках появились инструменты, методология лечения, которые не позволяют допустить деформацию суставов. Это реальный и практический эффект от того нового, что принесли нам «ревматологические» революции.

Ревматология сегодня – это одна из быстро развивающихся медицинских специальностей, и мы не только используем международный опыт наших коллег, но и локализуем и адаптируем его на наши условия, исходя из существующих реалий, успешно накапливаем свой, казахстанский опыт.

- Какие методы диагностики и инновационные технологии в ревматологии Вы бы назвали наиболее информативными?

Никаких новых и особенных методов диагностики ревматоидных заболеваний нет, это обыкновенные рутинные методы, которые применяются во всем мире и, самое главное, доступные в большей своей части в любой больнице и амбулатории. Только некоторые из них требуют особого и дорогостоящего оборудования, доступного в крупных медицинских центрах.

К лабораторным методам относятся общий анализ крови (ОАК), исследование СОЭ и С-реактивного белка (СРБ), АЦЦП, антител к ДНК и т.д.

К инструментальным методам диагностики относятся рентгенография суставов, но в последнее время больше внимания уделяется УЗИ, с помощью которого мы можем получить ту же информацию, не облучая пациента, и, так сказать, бонусы, которые доступны только этому методу исследования. Следует подчеркнуть, что УЗИ суставов это наиболее доступный и удобный, хотя и далеко не новый метод обследования.

Скажу так: вопрос не в том, что мы приобрели в плане методов диагностики, а прежде всего в том, какими знаниями обладает ревматолог. И если эти знания есть, то и на основании перечисленных методов специалист установит правильный диагноз и назначит эффективную терапию. Вопрос в кадрах и их профессиональной подготовке.

Те же МРТ-исследования и УЗИ суставов высокоинформативны только в руках вдумчивого и профессионально грамотного специалиста. Никакой самый современный аппарат самостоятельно заключения не даст.

Поэтому так важно сегодня не просто выезжать на 1-3-хдневные конференции для обмена опытом (что само по себе, безусловно, важно и нужно), а учиться не менее 3-х месяцев в наиболее авторитетных клиниках СНГ и дальнего зарубежья, стоять рядом со специалистом, смотреть, что и как он делает, учиться иной медицинской ментальности, для того, чтобы привнести эти новые знания в свою работу и для своих пациентов.

Не устану повторять: богатство ревматологии не в анализах и методах исследований, а в людях, которые этим занимаются.

Ревматология – это мультидисциплинарная специальность, она требует внимания со стороны врачей разных специализаций. Особенно нуждаются в знании диагностики ревматических заболеваний врачи первичной медико-санитарной помощи, так как зачастую именно из-за незнания симптомов РЗ на начальном этапе болезни, при практически первых обращениях заболевшего человека к врачам специалисты слишком поздно направляют пациентов к ревматологу.

Беседовала Ирина Климова

Понравилась новость? Расскажи друзьям на
11 мая 2018
«Казахстанский фармацевтический вестник» №9 (539), май 2018 г.
перейти

Комментарии

(0) Скрыть все комментарии
Комментировать
Комментировать могут только зарегистрированные пользователи

Анонсы

05 сентября 2018 Солнечная напасть