Добро пожаловать!
x

Авторизация

Отправить

Введите E-mail и Вам на почту будет выслан новый пароль!

x

Регистрация

Зарегистрироваться
x

Первый раз на Pharmnews.kz?

Войдите, чтобы читать, писать статьи и обсуждать всё, что происходит в мире. А также, чтобы настроить ленту исключительно под себя.

Зарегистрироваться
x

Вы являетесь работником в области медицины и фармации?

Да Нет
16 декабря 2017. суббота, 13:06
Информационно-аналитическая газета

Статьи

171 0

Кафедра пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии
ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава»
Зав.кафедрой – проф., д.м.н. Н.В. Болотова,
О.В. Компаниец, Н.Ю. Филина, В.К. Поляков

Помповая инсулинотерапия (ПИТ) в настоящее время заняла прочные позиции в лечении сахарного диабета 1-го типа [1,2,4]. В целом ряде проспективных клинических исследований, в том числе в детской популяции пациентов, показано, что использование постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) позволяет улучшить показатели углеводного обмена, нивелировать феномен «утренней зари», значительно снизить частоту тяжелых гипогликемий (на 30-50 % по данным разных авторов), улучшить показатели качества жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа [4,6,7,10]. Однако данные выводы в основном базируются на кратковременных наблюдениях за пациентами, когда длительность применения ПИТ не превышала 12 месяцев [2,10,11].

Цель: оценить показатели метаболического контроля и отдаленные результаты применения помповой инсулинотерапии у детей, подростков и молодых людей, больных сахарным диабетом 1- го типа.

Материалы и методы

Группу исследования составили 110 пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (девочки/девушки – 51 %, мальчики/юноши – 49 %) в возрасте от 3,3 до 22,8 лет с длительностью болезни от 1 года до 20 лет (медиана – 6,37 лет), использующих ПИТ. Данная группа была сформирована из числа пациентов клиники пропедевтики детских болезней Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева (Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского), находившихся на стационарном обследовании и лечении в период с сентября 2011 по февраль 2016 гг. Это пациенты из различных регионов Российской федерации: Саратов и Саратовская область (26%), Кабардино-Балкарская республика (19,5%); Пензенская (13%), Ульяновская (10,1%), Тульская (3%) области, Пермский край (10,4%), Ставропольский край (5,9%), республика Мордовия (3%), Удмуртия (1,8%), Нижний Новгород (2,4%).

Постановка инсулиновых помп AccuСhek spirit и Accu-Сhek Сombo (Roche Diagnostics GmbH, Германия) всем пациентам была проведена в рамках Федеральной программы по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Ретроспективно (по данным стационарных историй болезней и электронной базы данных учета пользователей инсулиновых помп) были проанализированы: значения HbA1с, кратность измерений гликемии в течение суток, частота гипогликемических и кетоацидотических состояний, причины отказа от продолжения помповой инсулинотерапии (в случае выявления факта смены режима инсулинотерапии).

Статистическая обработка полученных результатов была проведена с помощью методов вариационной статистики в операционной системе Windows XP 2001 с использованием статистической программы STATISTICA 6,1 (StatSoft, США). При статистическом анализе результатов использовались методы непараметрической статистики. Количественные признаки представлены в виде медианы с указанием 1-го и 3-го квартилей. Достоверность различий количественных показателей между двумя независимыми группами оценивали с помощью критерия Манна-Уитни, между двумя зависимыми группами – с помощью критерия Уилкоксона. Корреляционный анализ выполнен по Спирмену. Статистически значимыми считали различия при p <0,05.

Результаты и обсуждение

В исследуемой группе исходно (на фоне режима многократных инъекций) показатель гликированного гемоглобина составил 8,9 (7,5; 10,5)%. Только 22 чел. (20%) имели удовлетворительные показатели углеводного обмена: HbA1с соответствовал 6,9 (6,0; 7,2)%. Кратность самоконтроля гликемии на фоне многократных инъекций инсулина - 6,0 (4,9; 7,0) раз/день.

На момент сбора катамнеза длительность помповой инсулинотерапии варьировала от 3 мес. до 9 лет. Распределение пациентов на группы с учетом длительности использования ПИТ представлена в табл. 1.

В ходе проведения анализа результатов помповой терапии отмечены различия в зависимости от возраста, поэтому далее оценка результатов применения помповой терапии осуществлялась в трех возрастных группах. В 1-ю группу вошли пациенты дошкольного возраста (n = 23), 2-ю группу составили пациенты школьного возраста (n=26), 3-ю группу – подростки (n= 61).

В 1-й возрастной группе длительность применения ПИТ варьировала от 3 мес. до 4, 2 лет (медиана – 1,33 года). Значимого изменения кратности измерений гликемии в группе выявлено не было, численность исследований не превышала 6-7 раз/сутки. Тяжелая гипогликемия (однократно) имела место у одной пациентки в течение 1-й недели после инициации ПИТ по причине ошибки в расчете болюсной дозы инсулина. Эпизоды легких гипогликемических реакций в виде адренергических проявлений возникали у всех пациентов по причине незапланированных физических нагрузок низкой степени интенсивности или в случае неверного подсчета ХЕ с частотой не более 2-3 раз/нед/1 пациента. Кетоацидотические состояния возникли у троих пациентов. Количество эпизодов – 3,0(1,0; 3,0)/1 пациента. В проведении интенсивной терапии в условиях стационара по тяжести состояния нуждались двое из трех пациентов. Причинами декомпенсации были: присоединение тяжелого интеркурентного заболевания (в 1 случае), несвоевременная замена инфузионной системы с превышением допустимого времени эксплуатации (в 2 случаях), загиб канюли при отсутствии у пользователя автоматического прокалывателя - сертера (в 2 случаях).

За первые 6 мес. применения ПИТ уровень HbA1с снизился с 9,1 (6,4; 10,4) % до 6,9 (6,5; 8,0)% (р< 0,05). В последующие 12 мес. медиана HbA1с - 8,1 (7,8; 8,3)%, что соответствует уровню компенсации метаболического контроля у детей дошкольного возраста [1,11,13].

Во 2-ю группу вошли пациенты 8-12 лет с длительностью ПИТ от 9 мес. до 4,6 лет (медиана - 1,75 лет). В данной группе тяжелая гипогликемия (дважды) имела место у одного и того же пациента по причине введения очередной болюсной дозы инсулина с целью коррекции гипергликемии без предшествующего самоконтроля гликемии. Легкие гипогликемии с частотой, не превышающей 3 эпизода/нед./1 пациента, возникают у 22 чел (84,6%). Кетоацидотическое состояние имело место однократно у одной пациентки 8 лет по причине длительной неадекватной базальной инсулинемии, коррекция которой проводилась эпизодически за счет болюсных введений.

В течение первых 3 мес. уровень HbA1с снизился с 8,82 (71; 10,4) % до 7,6 (6,8; 10,0)% (р< 0,05). Однако в последующие 6 мес. значения HbA1с стали сопоставимы с исходными – 8,6 (8,4; 9,7). Значимого изменения HbA1c не произошло и в следующие 20 мес. применения ПИТ: через 12 мес. после инициации ПИТ показатель HbA1с составил 8,4 (7,3; 12,7)%, через 24 мес. – 8,2 (7,4; 8,2)%, через 30 мес. – 8,4 (7,8; 9,2)%. Вместе с тем нельзя не отметить тот факт, что только 62% пациентов данной группы осуществляют регулярный контроль HbA1с на фоне применения ПИТ в соответствии с рекомендациями лечащего врача. Остальные пациенты контроль проводят не чаще 1 раза в год в ходе плановых обследований в стационаре, ссылаясь либо на удаленность специализированных лабораторий либо на отсутствие возможности проведения данного анализа в коммерческих медицинских центрах/лабораториях.

3-я группа была сформирована из пациентов в возрасте 13-18 лет с длительностью ПИТ от 4 мес. до 9 лет (медиана – 1,75 лет). В данной возрастной группе кратность измерений гликемии не превышает 4 раз в сутки. 19 чел (31%) осуществляют контроль гликемии только перед основными приемами пищи. Кетоацидотические состояния имели место в течение 1-го мес. после начала ПИТ у шести пациентов по причине загиба канюли, у двух пациентов декомпенсация была обусловлена низкой комплаентностью (отсутствие самоконтроля гликемии, беспорядочное введение болюсных доз инсулина, нарушения сроков замены инфузионных систем).

В данной группе за первые 9 мес. применения ПИТ значения HbA1с снизились с 9,5 (7,6; 11,5) до 7,8 (7,5; 7,9)%. В последующие 18 мес. HbA1с оставался на уровне 8,3-9,0%.

Из общего числа пациентов к режиму многократных инъекций вернулись 22 чел. (20%). Причинами смены режима инсулинотерапии в группе дошкольников стали: ощущение инородного тела и выраженная болезненность в месте установки катетера (2 чел.), абсцедирование в месте установки катетера (1 чел.), аллергическая реакция на пластырь (1 чел.). Недостаток знаний по вопросам управления помпой и отдаленность специалиста ПИТ обусловили отказ от продолжения данного способа инсулинотерапии в 2 случаях. Обращает на себя, что в обоих случаях управление помпой осуществляли люди старше 50 лет (бабушка, няня).

В средней и старшей возрастных группах основными причинами отказа от продолжения ПИТ стали ощущение инородного тела в месте установки катетера (4 случая) и невозможность семьи обеспечивать расходные материалы к помпе (4 и 5 случаев соответственно). Как показал проведенный анализ, материальные затраты по обеспечению расходными материалами и тест-полосками к глюкометрам в среднем составляют 15-20% от общего дохода семьи.

В ходе сбора катамнеза было выяснено, что четверо пациентов, которым инсулиновая помпа была установлена в подростковом периоде (14-16 лет), по достижению ими возраста 19-20 лет были вынуждены вернуться к режиму многократных инъекций инсулина в связи с окончанием срока эксплуатации помп.

Полученные данные позволяют говорить о том, что помповая инсулинотерапия является приоритетным режимом инсулинотерапии у детей дошкольного возраста, больных сахарным диабетом 1-го типа. Применение данного способа введения инсулина позволяет им не только достичь уровня компенсации углеводного обмена, но и поддерживать его в течение 18-24 мес. с момента начала помповой инсулинотерапии. В семьях, где уход за больным ребенком в основном осуществляют люди пожилого возраста, необходимо обучить принципам управления помпой несколько человек. Недостаточная обученность пациента и отдаленность специалиста приводят к отсутствию эффекта ПИТ, что требует повторных госпитализаций пациентов в помповые центры через 9-12 месяцев после установки помпы, а так же усовершенствования системы обучения, как пациентов, так и врачей. Открытым остается вопрос о возможности продолжения помповой инсулинотерапии по достижению пациентами возраста 19-20 лет в случае, когда срок эксплуатации помп окончен.

Таблица 1. Распределение пациентов на группы с учетом длительности
использования помповой инсулинотерапии (ПИТ)

Длительность применения ПИТ (в гг)

Численность групп

3-12 мес

48

13-24 мес

25

25-36мес

15

37- 48 мес

6

49-60 мес

7

> 60 мес

9

Контакты:

Болотова Нина Викторовна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112, тел/раб: +7 (845-2) 52-52-27, kafedranv@mail.ru

Компаниец Ольга Викторовна – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112, тел./ раб: +7 (845-2)52-51-87, ovkompaniets@rambler.ru

Филина Наталья Юрьевна – д.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112, тел./раб: + 7 (845-2)52-51-87, natalya-fi lina@rambler.ru

Поляков Вадим Константиннович – д.м.н., профессор кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112, тел./раб.: + 7 (845-2)52-51-87.

Список литературы:

1. Дедов И.И. Российский консенсус по терапии сахарного диабета у детей и подростков/ И.И. Дедов, В.А. Петеркова, Т.Л.Кураева// Фарматека. – 2010. - №3.-С. 7-14.

2. Емельянов А.О. Инсулин лизпро и помповая терапия у детей и подростков/ А.О. Емельянов, Т.Л. Кураева, В.А. Петеркова // Русский медицинский журнал. - 2007.- Т. 15. - №11. - С. 929- 931.

3. Качество жизни детей и подростков с сахарным диабетом типа 1/ Е.В.Колбасина, В.А. Воробьева, Е.А. Азова, В.Ф. Рассохин // Вопросы современной педиатрии.- 2009.- Т.8.-№5.-С.14-18.

4. Компаниец О.В. Качество жизни и оптимизация тактики лечения детей с сахарным диабетом 1 типа: Автореф. Дис, к.м.н. / О.В. Компаниец. – Саратов, 2010.-С 24.

5. Оценка качества жизни как составляющая мониторинга состояния детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа/ Н.В. Болотова, О.В. Компаниец, Н.Ю. Филина, Н.В. Николаева// Сахарный диабет. - 2009. -№3. - С. 57-59.

6. Петеркова В.А. Помповая инсулинотерапия в педиатрической практике/ В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева, А.О. Емельянов // Педиатрия. - 2008. –Т. 87. - №5. – С. 46-50.

7. Самойлова Ю.Г. Интегральные показатели качества жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа /Ю.Г. Самойлова, О.А. Олейник // Педиатрия. - 2010.-Т.89.- №5.- С.57-63

8. Ahern J. Insulin pump therapy in pediatrics: atherapeutic alternative to safely lower therapy HbA1c levels across all age groups / J. Ahern, E. Boland, R. Doane et al. // Pediatric Diabetes. - 2002. – N.3. - Р.10–15.

9. Comparison of the effects of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and NPH-basedmultiple daily insulin injection (MDI) on glycaemic control and quality of life: results of 5-national trial / R.P. Hoogma, RJ. Hammond, R. Gomis et. al. // Diabetic Medicine. - 2006.- N. 23. - P. 141-147.

10. Hesketh K. D. Health-related quality of life and metabolic control in children with type 1 diabetes: A prospective cohort study/ K. D. Hesketh, M. A. Wake, F. J. Cameron//Diabetes Care. - 2004. - N.27. - P. 415-420

11. Insulin pump therapy in children and adolescents: improvement in key parameters of diabetes management including quality of life/ S.K. MacMahon, F.L. Airey, D.A. Marangou et.al. // Diabetic Medicine. - 2005. - N.22. - P. 92-96.

12. Insulin Pump Therapy and Health-Related Quality of Life in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes/ J. M. Valenzuela, A. M. Patino, J. McCullough et al.// Journal of Pediatric Psychology. - 2005.-Vol. 31.- N.6.- P. 650-660.

13. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium // Pediatric Diabetes. - 2009. - Vol.10. (Suppl. 12).

Понравилась новость? Расскажи друзьям на
17 ноября 2017
«Казахстанский фармацевтический вестник» №22 (529), ноябрь 2017 г.
перейти

Комментарии

(0) Скрыть все комментарии
Комментировать
Комментировать могут только зарегистрированные пользователи

Анонсы

08 ноября 2017 Это может каждый!