Статьи

Год назад в Национальном центре экспертизы ЛС, ИМН и МТ РК при Департаменте специализированной экспертизы МИ была создана группа по экспертизе МИ in vitro диагностики. Наш собеседник – главный эксперт-координатор Департамента специализированной экспертизы медицинских изделий, д.м.н., профессор П.Н. Дерябин рассказывает о том, чем была вызвана необходимость создания отдельного подразделения для проведения экспертных работ по контролю качества медицинских изделий для диагностики in vitro.

Основная задача медицины – лечить людей, а успешное лечение на 50 процентов зависит от правильной диагностики, которая, в свою очередь, невозможна без хороших и эффективных методов лабораторных исследований. Среди всего многообразия медицинских изделий, что в настоящее время используются докторами во всех станах мира, большая их часть предназначена для проведения диагностики заболеваний, физиологического состояния, определения уровня различных показателей иммунной и эндокринной систем, биохимических показателей. Поэтому Всемирная организация здравоохранения разделила все МИ на две большие группы – для in vitro диагностики и не для in vitro диагностики.

В Казахстане в последние годы растет число лабораторий – при частных медицинских центрах, государственных поликлиниках и больницах. Есть централизованная государственная лаборатория, обслуживающая государственные больницы и поликлиники. Все вышесказанное и явилось основанием для создания особой группы в составе Национального центра экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники. Медицинские изделия, как известно, могут отличаться друг от друга, даже однотипные, но от разных производителей. Важно знать, как эти отличия отражаются на применении, эффективности, безопасности, есть ли такие особенности, которые будут плюсом или минусом при проведении диагностики.

– Павел Николаевич, как известно, единой методики контроля качества, которая подходит ко всем медицинским изделиям для диагностики in vitro, не существует. Какими нормативными документами регламентируется государственная экспертиза реагентов, инструментов, приборов, емкостей для сбора и хранения образцов или других изделий для in vitro диагностики?

– То, что относится к медизделиям in vitro диагностики, перечислять не имеет смысла. Все это есть в основных приказах, новых документах, разработанных рабочими группами ЕЭК. Эти документы универсальны.

Основа нормативной правовой базы – Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», также это приказ Министерства здравоохранения РК за номером 735. Эти НПА утверждены на коллегии ЕЭК, действительны на территории пяти стран ЕАЭС и обязательны при проведении экспертизы медицинских изделий, в том числе и специализированной.

Что касается методики контроля качества, то ее быть просто не может, так как лабораторных методов множество и они весьма специфичны. Например, тот, что предназначен для иммунной диагностики, не подходит для биохимической или генной.

Для каждого диагностического метода разрабатываются параметры определения его эффективности, безопасности и применения в тех или иных медицинских исследованиях.

Медицинское изделие для диагностики in vitro – это любое медицинское изделие,
предназначенное изготовителем для исследования без контакта с пациентом
образцов биологического материала человека при отдельном применении
или в комбинации с другими медицинскими изделиями исключительно
с целью получения данных относительно физиологического или
патологического состояния и (или) относительно проблем внутриутробного
развития плода, и (или) для мониторинга терапевтических мероприятий,
и (или) для определения совместимости тканей.

- Какими принципами (нормативными документами) должен руководствоваться производитель при разработке и изготовлении МИ ИВД?

– Каждый производитель должен придерживаться собственных принципов. Основное условие при производстве МИ – его эффективность, обеспечивающая точную диагностику. Что такое эффективность? Высокие чувствительность и специфичность реагентов, потому что речь идет о диагностике. Безопасность изделия заключается в другом. Его параметры в нашем случае несколько отличаются от параметров медизделий, не предназначенных для in vivo диагностики.

Для тех изделий, что вводятся в организм человека, понятие «безопасность» заключается в том, что нужно, не нанося вреда человеческому организму, получить точные показатели. Показатели же, в свою очередь, могут быть весьма специфичными (смотря, какой внутренний орган исследуется). Диагностика может трансформироваться в гипердиагностику, на основе которой врач примет решение по протоколу лечения того или иного заболевания, и оно будет неверным, что грозит больному ухудшением здоровья.

В понятие «лабораторная безопасность» входит требование о том, чтобы используемый инструментарий и реагенты содержали как можно меньше веществ, пагубно влияющих на организм человека, который проводит диагностику. Избежать этого, к сожалению, удается не всегда. Например, лаборатория, весьма скромно оснащенная защитными средствами, проводит очень опасные с точки зрения заражения анализы. Существует десятки видов возбудителей болезней, передающихся через кровь, есть и другие, не менее опасные, но о которых мы пока не знаем. Из математики известно, что окружность прикосновения прямо пропорциональна радиусу. В нашем случае, чем больше радиус, тем шире окружность прикосновения с неизвестным возбудителем болезни. Поэтому лабораторный инструментарий, реагенты и методы анализа должны быть высокочувствительными, специфичными и легко применимыми. Однако, чем качественнее медицинское изделие, тем оно, естественно, дороже. Поэтому стоимость – очень важный показатель, и производители вынуждены порой отказываться от даже очень хорошего, но дорогого продукта. Однако из-за больших затрат на производство инновационного продукта, который только что был разработан учеными, отказываться тоже нельзя, так как за его производство тут же возьмутся конкуренты. Например, иммуноферментный анализ внедрили в лабораторную практику не так давно. Еще в 80-90-е годы XX столетия это было экзотикой, причем весьма дорогостоящей. Сегодня он применяется повсеместно, начиная от скромной лаборатории сельской амбулатории до крупных стационаров в городах.

Но наука не стоит на месте. Сегодня в различных областях медицины применяются иммунохимические методы анализа, основанные на специфическом связывании определяемого соединения соответствующими антителами. Это очень высокочувствительный анализ, основанный на иммуноферментном анализе, так как при его проведении используются радиоактивные вещества.

Но ради безопасности его проведения мы не можем широко внедрять какие-либо ограничения законодательно, так как они будут распространяться и на вполне безобидные методы диагностики.

– Согласно международным стандартам и нормативным правовым актам при разработке и изготовлении МИ ИВД производитель должен обратить особое внимание на оценку риска своего изделия в процессе его эксплуатации? С чем это связано?

– По этому поводу я выскажу крамольную мысль: применяемая нами методика расходится с общепринятыми во всем мире методами. Мы используем методику определения класса безопасности, очень подробно изложенную в документах Евразийского союза, Евразийской экономической комиссии, но с особенностями, которые необходимо учитывать. Скажем, реагенты, рассчитанные на диагностику ВИЧ-инфекций, гепатита С и В, относятся к реагентам с высоким третьим уровнем класса биологической опасности. Те же реагенты, что направлены на выявление вагинальных и кишечных инфекции, также предназначены для исследования крови. То есть персонал лаборатории работает с кровью. Поэтому относить такие методы ко второму классу безопасности абсурдно. Ведь меры безопасности при проведении анализов на ВИЧ и кишечные инфекции должны быть одинаковыми, так как предметом исследования является кровь пациента. Врач отправляет больного на анализы, зачастую еще не зная, болен пациент или нет. Этот вопрос поднимается на всех уровнях. Недавно мы встречались с представителем ВОЗ и я поднимал этот вопрос, что, возможно, при классификации этих реагентов медицинских изделий для in vitro диагностики нужно уйти от их деления на классы безопасности, а разделить их по составляющим. То есть иммунобиологический препарат отдельно, генетический тоже. Есть же простые химические методы для выявления химический показателей.

Если такое разделение будет внедрено, то гораздо проще будет относить такие методы к определенному классу, более правильно оценивать подходы в работе с ними. На мой взгляд, необходимо провести такую работу при классификации медицинских изделий для in vitro диагностики.

– Как (по какой методике или алгоритму) эксперты проверяют безопасность и качество медицинского изделия, хотя, как уже было сказано выше, единой методики контроля качества не существует? Чем отличается методика проверки качества и безопасности МИ ИВД в нашей стране от методик, применяемых в США, ЕС, бывших союзных республиках?

– Алгоритм проведения экспертизы всегда один. Сначала проводится первичная экспертиза или, как сейчас называют, валидация регистрационного досье. Тут важно смотреть специфические показатели: если это изделия для in vitro диагностики, то они обязательно должны пройти лабораторную диагностику. У нас нет пока возможности приобрести все необходимые образцы, микроорганизмы очень опасно и дорого перевозить. Это закрытый анализатор. Поэтому в таких случаях мы сами выезжаем на предприятие производителя, параллельно проводим оценку безопасности производства и аналитическую экспертизу.

Затем очередь за специализированной экспертизой, в ходе которой оценивается фактически эффективность и безопасность предприятия производителя и возможность применения медицинского изделия в условиях нашей страны.

Далее – оценка безопасности, затем документация передается Комитету фармации для принятия решения о выдаче регистрационного удостоверения.

Методики определения качества медицинских изделий in vitro диагностики во всех странах также едины. Нельзя, чтобы мы определяли качество одним способом, в Америке другим, Европе - третьим, странах СНГ-четвертым. Если не будет единого подхода, то мы, эксперты, не сможем сравнивать. Поэтому все методы воспроизводимы, они не должны отличаться ни друг от друга, ни от метода производителя. Сейчас мы добиваемся унификации оценки качества этих МИ на всей территории ЕАЭС.

После регистрации медицинского изделия и его ввоза в страну контроль за его безопасным применением продолжается. Главным «контролером» является потребитель. Лекарственные препараты проверяются отечественной системой фармаконадзора, к медицинским изделиям применяют мониторинг качества, в том числе для изделий in vitro диагностики. Поэтому если потребитель выявил, что те данные, которые его не устроили по тем или иным причинам, прописаны в инструкции к применению, утвержденной в Казахстане, то он может заполнить «желтую карту» и отправить ее нам (как в бумажном, так и в электронном виде).

Если таких карт много, то наше подразделение, занимающееся фармаконадзором и мониторингом качества МИ, должно на это отреагировать. Думаю, что пришло время создать отдельное подразделение для мониторинга качества медицинских изделий, которых на рынке становится все больше. Более того, считаю, что необходимо создать государственную структуру, которая контролировала бы работу лабораторий, чтобы разные случаи, связанные с некачественным проведением анализов, можно было тщательно анализировать и выявлять причины некачественной диагностики.

Это позволило бы также оценить подготовленность врачей и сотрудников лабораторий, от которых во многом зависит качество анализа и выбор метода исследования. К сожалению, я знаю много случаев, когда лабораторно подтверждается наличие IgG антитела. Это не острая инфекция, а скорее, последствия ранее перенесенных инфекций. А решение, например, для беременных женщин, может приниматься радикальное – аборт. Никто не хочет брать на себя ответственность за будущего ребенка, который может быть вполне здоровым. Это достаточно сложная ситуация в моральном аспекте, поэтому необходимо обучать не только лаборантов, но и клиницистов правильно понимать результаты анализов.

– Для диагностики in vitro используются медицинские приборы открытого (питательные среды, тест-системы, мультиплексные системы) и закрытого типа (то есть для самостоятельного использования). Расскажите подробнее о методиках испытаний этих МИ. Используется ли один подход или применяются разные подходы?

– В настоящее время существуют разные анализаторы. Это оборудование закрытого типа, позволяющее проводить анализы, практически исключив контакт человека с материалом. Конечно, очень удобно. Это могут быть иммуноанализаторы, иммуноферментный, биохимический, бактериологический анализаторы. Определение «закрытого типа» означает, что производитель готовит реагент, то есть расходный материал для конкретного анализатора, и уже ни какие другие реагенты использоваться не могут. В тех случаях, когда используется анализатор открытого типа, могут применять реагенты разных производителей. Например, иммуноферментный анализ, который считывает реакцию. Здесь неважно, одного ли производителя планшеты, на которых нужно просто отработать кривую или провести калибровку. Анализатор открытого типа удобен, так как нет зависимости только от одного производителя. Но с другой стороны, анализаторы закрытого типа часто обладают уникальными возможностями, очень большим спектром выявляемых аналитов, обладают большей производительностью, дают информацию для расширенного анализа. Только в процессе работы отбирается то, что нужно для проведения качественной экспертизы.

– В последнее время многие казахстанцы начали сомневаться в результатах анализов. Говорят, что в разных лабораториях они могут очень отличаться. Результаты бывают кардинально различными. Врачи советуют сдавать анализы в нескольких лабораториях для установления более точного диагноза, на что уходит немало времени и средств. Отчего сложилась такая ситуация, ведь в лабораториях РК (частных и государственных) используют одни и те же реагенты и медицинские изделия, прошедшие государственную регистрацию?

– Как я уже говорил, лабораторий во всех городах Казахстана становится все больше и больше, что требует самых действенных мер для контроля. Я тоже не могу утверждать, что сегодня все лаборатории дают абсолютно правильные результаты. Мы, эксперты, свою задачу выполняем, рекомендуя к регистрации только эффективные препараты с доказанной эффективностью и чувствительностью. Но для того, чтобы их применять, необходимы качественная аппаратура и знания. Надо не только контролировать, но и обучать, причем не разово, а на системной основе. Методы всегда совершенствуются: обучим одним, уже на смену пришли более совершенные.

Вспомнился конец 90-х годов, когда мы проверяли много лабораторий. Так вот, во многих из них не были соблюдены элементарные условия для функционирования, помещения не соответствовали требованиям, как и многие другие показатели. Такое положение дел приводило к гипер- и ложной диагностике. Это сейчас производители добились меньших режимных ограничений для сложных методов, а новые аппараты позволяют проводить диагностику с минимальным набором режимных проведений анализов. Тем не менее и сейчас очень часто результаты разнятся, одна лаборатория дает одно, другая дает другое. Вот для этого при Научно-практическом центре санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга создана референс-лаборатория диагностики. Если у пациента возникли сомнения по поводу диагностических исследований, то он имеет возможность воспользоваться услугами этой лаборатории для того, чтобы разрешить ситуацию. В этом заинтересованы и больной, и врач, который его лечит.

Понравилась новость? Расскажи друзьям на