Добро пожаловать!
x

Авторизация

Отправить

Введите E-mail и Вам на почту будет выслан новый пароль!

x

Регистрация

Зарегистрироваться
x

Первый раз на Pharmnews.kz?

Войдите, чтобы читать, писать статьи и обсуждать всё, что происходит в мире. А также, чтобы настроить ленту исключительно под себя.

Зарегистрироваться
x

Вы являетесь работником в области медицины и фармации?

Да Нет
14 декабря 2018. пятница, 16:53
Информационно-аналитическая газета

Статьи

591 0

Болотова Н.В., Филина Н.Ю., Компаниец О.В.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Статья посвящена оценке показателей качества жизни, компенсации углеводного обмена у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа, важности проведения самоконтроля гликемии в достижении оптимальной компенсации и профилактике острых осложнений данного заболевания.

Сахарный диабет 1-го типа (СД 1-го типа) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний в детской популяции пациентов. Его дебют в детском и молодом возрасте, нестабильность течения создают угрозу ранней инвалидизации молодых людей по причине острых и/или хронических осложнений. Основной причиной отсутствия метаболической компенсации у большинства пациентов – недостаточный уровень самоконтроля, который является основополагающим компонентом терапии СД 1-го типа. Новые технологии контроля и лечения СД 1-го типа дают оптимальные возможности для достижения компенсации, но только при условии активного и грамотного участия самого пациента (и его родителей) в процессе управления заболеванием. Только при осуществлении пациентом регулярного контроля гликемии возможно проведение адекватной медикаментозной терапии и достижение оптимальной компенсации диабета. Вместе с тем в современных условиях исследование только соматического статуса детей с СД 1-го типа становится явно недостаточным: для оптимальной оценки клинической картины необходима оценка качества жизни ребенка – «восприятие и оценка различных сфер жизни, имеющих для него значение, и те ощущения, которые связаны для него с проблемами в функционировании». По данным литературы, в подавляющем большинстве англоязычной, исследования в детской популяции ранее проводились в основном у детей с СД 1-го типа в возрасте старше 11 лет. Эти данные указывают, что девочки- подростки в большей степени испытывают на себе влияние болезни, чем юноши. В ряде работ были предприняты попытки провести сравнительный анализ между уровнем качества жизни и степенью компенсации обменных процессов, однако полученные результаты не выявили зависимости между показателем гликированного гемоглобина (НвА1с) и оценкой качества жизни.

Результаты, полученные в исследовании «Контроль над диабетом и его осложнениями», проведенное среди взрослых пациентов, показали, что основополагающим фактором в профилактике развития осложнений, в поддержании хорошего самочувствия, активности и качества жизни является компенсация углеводного обмена. А показатели углеводного обмена имеют прямую связь с частотой самоконтроля глюкозы крови.

Цель работы

Оценка и анализ показателей углеводного обмена, качества жизни у детей и подростков с СД 1-го типа.

Материалы и методы

Клинико-метаболические параметры (суточные колебания гликемии, уровень HbA1c) и показатели качества жизни, связанного со здоровьем, были оценены у 267 детей и подростков с СД 1-го типа в возрасте от 5 до 17 лет с длительностью болезни от 1 года до 10 лет. Определение уровня гликированного гемоглобина проводилось на анализаторе «Diastat» (США). Контроль гликемии осуществлялся пациентами с использованием современных портативных устройств – глюкометров, обладающих высокой точностью измерения. Степень метаболического контроля оценивалась в соответствии с рекомендациями национального консенсуса по терапии сахарного диабета у детей и подростков. Оценка качества жизни была проведена с использованием опросника Pediatric Quality of Life Questionnaire – PedsQLТМ (J.W.Varni et al., USA, 1998): общего (Generic Core Scales) и специального (Diabetes Module) модулей. Ввиду отсутствия на момент исследования популяционных «норм» показателей качества жизни детского населения группу контроля составили дети 1-й группы здоровья (n=90). Оценка качества жизни данной группы проводилась только по общему опроснику PedsQLТМ Generic Core Scales. Статистическая обработка полученных результатов была проведена с помощью методов вариационной статистики в операционной системе Windows XP 2001 с использованием статистической программы STATISTICA 6,1 (StatSoft, США).

Результаты и их обсуждения

Анализ полученных данных показал, что только 60 пациентов (22,5%) имели оптимальный контроль гликемии. В состоянии хронической декомпенсации находились 56,2% обследованных (150 чел.), 21,3% пациентов (57 чел.) имели субкомпенсацию углеводного обмена. Эти показатели сопоставимы с данными российского скрининга 2009 года и рескрининга 2013 года.

По нашим данным, средний показатель HbA1с в обследуемой популяции детей и подростков составил 9,16±0,28%. Распределение показателей HbA1с соответствовало кривой Гаусса с минимальным значением HbA1с - 5,6%, максимальным – 14,29%. Данные, характеризующие состояние компенсации углеводного обмена обследованных нами пациентов в различных возрастных группах, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов различного возраста
по уровню компенсации углеводного обмена

 

Уровень компенсации углеводного обмена

Общее количество пациентов

(n=267)

Распределение пациентов в возрастных группах:

5-7 лет

(n=35)

8-12 лет (n=76)

13-17 лет (n=156)

Абс.(%)

Абс.(%)

Абс. (%)

Абс.(%)

Оптимальная компенсация

60 (22,5)

9 (25,7)

18(23,7)

33(21,2)

Субкомпенсация

57 (21,3)

9/25,7)

20(26,3)

28(17,9)

Декомпенсация

150  (56,2)

17(48,5)

38(50)

95(60,9)

HbA1с, % (M±σ)

9,16±0,28

8,7±0,24*

8,82±0,27*

10,6±0,47

 

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с группой детей 13-17 лет, p=0,001

Как видно из табл.1, количество детей, имеющих оптимальную компенсацию и субкомпенсацию диабета, уменьшалось с увеличением возраста, при этом в подростковой группе нарастало количество пациентов с декомпенсацией, что указывает на отрицательный градиент соотношения компенсации и возраста. Средний уровень HbA1с у подростков составлял 10,6±0,47% и был достоверно выше (p=0,001), чем у детей дошкольного и младшего школьного возраста (8,7±0,24% и 8,82±0,27% соответственно). Это отражает общую тенденцию ухудшения компенсации диабета в подростковом периоде, отмечаемую в российских и зарубежных эпидемиологических исследованиях. Как показал российский скрининг 2011 года, показатели компенсации у взрослых пациентов не улучшаются, количество взрослых пациентов с СД 1-го типа, у которых уровень HbA1с > 7,5%, достигает 92,6%.

При анализе частоты проводимого самоконтроля в исследуемой нами группе детей 5-17 лет было установлено, что достижение HbA1с до уровня компенсации ассоциировано с большей частотой измерений гликемии в сравнении с группой пациентов, имеющих уровень HbA1с более 9% (5,4±1,4 и 2,4±1,5 измерений в сутки соответственно) (рисунок 1). Корреляционная связь частоты самоконтроля с уровнем HbA1с составила r=0,748 (p=0,003).

Рисунок 1. Кратность измерений гликемии в сутки в зависимости
от степени компенсации углеводного обмена у детей и подростков
с сахарным диабетом 1-го типа

Следует отметить, что наибольшее количество измерений гликемии было зарегистрировано в группе детей младшего возраста (5-7 лет): в среднем 3,8±1,3 раз в день. Это в 1,5 раза превышало частоту самоконтроля в группе подростков 13-17 лет (p=0,001). Вместе с тем 26,3% подростков измеряли гликемию 1 раз в день и реже. Выявленные различия объясняется большим контролем со стороны родителей и более частой необходимостью измерения гликемии у маленьких детей, в том числе по причине отсутствия у них ощущений гипогликемии. В группе 8-12 лет частота измерений составила 3,1±0,8 раз/день (p=0,002 в сравнении с группой подростков).

При сопоставлении значений глюкометра с данными гликемии, занесенными в дневники самоконтроля, у 38 пациентов (24,4%) подросткового возраста отмечено несоответствие результатов или отсутствие в памяти глюкометра сведений о результатах измерений. В целом, всего 112 чел. (41,9%) проводили контроль с частотой не менее 4 раз в день, что является необходимым условием поддержания оптимального контроля над болезнью. Так же было отмечено, что даже частое измерение гликемии не всегда способствовало достижению компенсации, так как коррекцию доз инсулина самостоятельно проводили всего 22 человека (самостоятельно или с помощью родителей), что свидетельствует о низком уровне знаний и мотивации пациентов на управление своим заболеванием. Пациенты изменяли дозу инсулинов, как правило, на длительную ситуацию гипергликемии, остальные или не знали какой инсулин необходимо изменять, или боялись допустить ошибку. В связи с этим 87 пациентов (58%) из общего числа с декомпенсацией диабета нуждались в многократных госпитализациях в стационар (2-5 раз/ год) по причине лабильного течения диабета, кетоацидоза, нестабильной гликемии на фоне присоединения интеркуррентных заболеваний.

Частота развития острых осложнений диабета в группах с различной компенсацией имела достоверные отличия (таблица 2). Так, диабетический кетоацидоз (исключая эпизод манифестации диабета) встречался в анамнезе четырех детей (7,7%) с компенсацией, однако причинами развития во всех случаях были интеркуррентные заболевания. В группе пациентов с декомпенсацией кетоацидотические состояния развивались в 9 раз чаще. Кроме интеркуррентных заболеваний основными причинами его развития была неадекватность контроля гликемии и пропуски введений инсулина (в 23,3% случаев). Неадекватное введение инсулина явилось причиной четырех случаев тяжелой гипогликемии у детей с декомпенсацией диабета. В группах с оптимальной компенсацией и субкомпенсацией, несмотря на более высокую частоту легких гипогликемических состояний, тяжелые гипогликемии не отмечались.

Таблица 2. Частота развития острых осложнений сахарного диабета 1-го типа
в зависимости от степени компенсации углеводного обмена у детей и подростков

 

Частота острых осложнений по группам

 

Оптимальная компенсация
(n=60
)

Субкомпенсация
(n=57)

Декомпенсация
(n=150)

Диабетический кетоацидоз

число случаев/ 1 больного/год

0,076 */**

0,122 */**

1,912 **

Гипогликемии

Тяжелые

(число случаев / 1 больного/год)

-

-

0,025

Легкие (число эпизодов/нед.)

3,6±0,67**

4,1±0,92**

1,1±0,43**

Примечание:
* - достоверность различий между группой компенсации и субкомпенсации, p<0,05;
** - достоверность различий в сравнении с группой декомпенсации, p<0,01.

Эпизоды легких гипогликемических состояний учитывались при снижении гликемии ниже 3,9 ммоль/л (по рекомендациям АDА, 2005). Наибольшая частота клинически проявленных легких гипогликемий встречалась в группе детей 8-12 лет. В группе младшего возраста гипогликемические состояния встречались реже и фиксировались родителями в основном при контрольных измерениях, так как в силу возрастных особенностей дети часто не отмечали у себя клинических симптомов. Причинами гипогликемий во всех возрастных группах чаще всего являлись физические нагрузки, неправильный расчет углеводов и дозы вводимого инсулина ультракороткого действия. Проведение самоконтроля при этом является главным фактором профилактики развития тяжелой гипогликемии.

Эпизоды кетоацидоза встречались одинаково часто у детей всех возрастных групп, но причины развития кетоацидоза были различными. Частота острых осложнений диабета у детей различного возраста представлена в таблице 3.

Таблица 3. Частота острых осложнений диабета в различных возрастных
группах пациентов с сахарным диабетом 1-го типа

Осложнения

Возрастные группы

5-7 лет
(
n= 35)

8-12 лет
(
n=76)

13-17 лет
(
n=156)

Гипогликемии

Тяжелые (кол-во случаев/1 больного/ год)

0,023*

0,077* Δ

0,016Δ∞

Легкие (кол-во эпизодов/нед.)

2,7 ±0,82

3,4±0,63

2,8±1,02

Средний уровень гликемии (ммоль/л)

3,2±0,31

3,0±0,44

3,1±0,48

Диабетический кетоацидоз (без учета дебюта)

(число случаев/1 больного/год)

1,04

0.68

0,96

 

Примечание: *,Δ,∞ - достоверность различий между указанными группами, p<0,05

В младшей и средней возрастной группах кетоацидоз, как правило, потенцировался острыми респираторными заболеваниями или грубыми нарушениями питания, носил характер ацетонемического состояния, что в большей степени связано с возрастными особенностями обмена веществ, незрелостью ферментативной активности, усугубляющейся наличием СД 1-го типа.

В старшей возрастной группе кетоацидоз чаще всего был связан с неадекватным контролем гликемии, пропусками введений прандиального инсулина.

При анализе показателей КЖ в исследуемой группе были получены следующие результаты: показатели качества жизни пациентов с СД 1-го типа в возрастной группе 5-7 лет (n= 35) сопоставимы с таковыми у здоровых детей, пациенты школьного возраста, напротив, оценили КЖ ниже, чем их сверстники без диабета. Анализ результатов шкалирования выявил статистически значимые различия по всем шкалам опросника, за исключением социального функционирования (СФ). По сравнению со своими здоровыми сверстниками, дети с СД 1-го типа в возрасте 8-12 лет испытывают больше затруднений в повседневной деятельности (p<0,05), чаще испытывают боль, более подвержены негативным эмоциям страха, грусти, гнева и волнения (p<0,05), ниже оценивают собственные познавательные способности. Школьное функционирование (ШФ) респондентами в подавляющем большинстве было оценено низко: 14 человек (18,4%) это связали с частыми пропусками школьных занятий из-за плохого самочувствия или необходимости посетить врача/больницу, 12 человек (15,8%) - с невнимательностью на уроках и/или ухудшением памяти.

При сравнении показателей качества жизни больных и здоровых респондентов в возрастной группе 13-18 лет были получены статистически значимые различия по шкалам «Здоровье», «Настроение», «Жизнь в школе», что свидетельствует о наличии у подростков, больных СД 1-го типа, ограничений в сферах физического, эмоционального и школьного функционирования.

Суммируя полученные данные можно говорить о том, что социально-психологическая адаптация к школе у пациентов с сахарным диабетом проходит легче, чем ее физиологическая составляющая.

Для получения более полной характеристики и выявления факторов, влияющих на показатели КЖ детей, страдающих СД 1-го типа, была проведена оценка КЖ с использованием опросника PedsQLTM 3.0 Diabetes Module, отражающего специфические симптомы и особенности управления данным заболеванием. В процессе шкалирования результатов заполнения диабетического модуля были рассчитаны баллы по ведущим шкалам.

Таблица 4. Оценка качества жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа
(по результатам шкалирования PedsQLTM Diabetes Module)

 

Шкалы опросника

Оценка (в баллах) в возрастных группах, Me (Q1;Q3)

5-7 лет

8-12 лет

13-18 лет

дети (n=10)

родители (n=10)

дети (n=26)

родители (n=26)

дети (n=60)

родители (n=60)

«Диабет»

68 (59;80)

75 (61;84)

62 (54;71)

59 (51;67)

66 (54;77)

55 (48;64)

«Лечение» (блок 1)

88 (86;100)

84 (75;100)

80 (66;93) #

62 (50;88)

81 (69;88)

63 (44;75)

«Лечение» (блок 2)

79 (72;85)

84 (77;100)

85 (71;96)

77 (55;89)

85 (71;96)

79 (60;86)

«Беспокойство»

100 (67;100)

79 (54;96)

75 (50;90) #

54 (29;75)

58 (42;75) &

50 (25;75)

«Общение»

83 (67;100)

73 (50;100)

83 (67;100)

83 (54;96)

92 (83;100)

75 (50;100)

Примечание:
# - достоверность между пациентами 1-й и 2-й группы (р<0,05);
& - достоверность между пациентами 2-й и 3-й группы (р<0,05).

Согласно данным, представленным в таблице 4, детьми дошкольного и младшего школьного возраста наиболее низко была оценена шкала «Диабет», а наиболее высокие показатели в данной возрастной группе были получены по шкалам «Лечение» (блок 1) и «Беспокойство».

Изначально в дебюте заболевания все манипуляции (проведение самоконтроля, интерпретация показателей гликемии, подсчет количества хлебных единиц, введение инсулина) у пациентов данной возрастной группы в силу их малого возраста проводят родители. Однако, как было выяснено в процессе индивидуального интервьюирования, такая же ситуация сохраняется в большинстве семей и в последующем. Дети выступают скорее в роли стороннего наблюдателя, а не активного участника процесса. Поэтому большинство ситуаций, связанных непосредственно с процессом лечения диабета, ими не рассматриваются как проблематичные. Исключения составляют периодически возникающие болезненные ощущения, связанные с введением инсулина и/или проведением забора крови для самоконтроля гликемии.

Респондентами средней возрастной группы ситуации, сопряженные с проведением самоконтроля гликемии и введением инсулина были восприняты менее проблематично и менее болезненно, чем дошкольниками, что может быть обусловлено адаптацией к своему заболеванию, повышением порога болевой чувствительности при увеличении длительности СД 1-го типа.

При анализе полученных данных обращает на себя внимание, что во всех трех возрастных группах шкала «Диабет», отражающая симптомы декомпенсации заболевания, была оценена низко, что свидетельствует о лабильном течении сахарного диабета у подавляющего большинства опрошенных респондентов. Однако если подростков и детей старшего школьного возраста чаще других беспокоят симптомы, характерные для гипогликемических состояний (дрожь, головная боль, чувство голода), то дошкольники, напротив, чаще субъективно ощущают проявления гипергликемии (жажда, учащенные мочеиспускания, повышенный аппетит).

Для определения степени влияния уровня метаболического контроля на показатели КЖ детей и подростков с СД 1-го типа пациенты каждой возрастной группы были распределены на 2 подгруппы в зависимости от уровня HbA1c. В соответствии с критериями компенсации для детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа 1-ю подгруппу составили пациенты с оптимальным метаболическим контролем (HbA1c < 7,6 %), 2-ю – пациенты с субоптимальным и неудовлетворительным метаболическим контролем (HbA1c > 7,6 %).

Учитывая, что общие показатели КЖ детей 5-7 лет, оценка которых была проведена респондентами на первоначальном этапе исследования, по своим значениям сопоставимы с аналогичными показателями здоровых детей, сравнительный анализ в этой возрастной группе проводился только по данным диабетического модуля (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Показатели качества жизни детей с сахарным диабетом 1 типа
в возрасте 5-7 лет в зависимости от уровня метаболического контроля

Примечание: * - достоверность различий ( р<0,05)

Данные, представленные на диаграмме 1, указывают, что пациенты с оптимальным метаболическим контролем оценивают свое состояние более позитивно: их реже беспокоят симптомы декомпенсации (86,0 и 61,5, p<0,05), они менее болезненно относятся к необходимости проведения инъекций и лечения в целом (100,0 и 87,0, p<0,05). В отличие от них пациенты с неудовлетворительными показателями компенсации достаточно часто тревожатся из-за развития возможных приступов слабости как проявлений гипогликемии (75,0 и 83,0 р<0,05)

Результаты сравнительного анализа в средней возрастной группе пациентов представлены на диаграмме 2.

Диаграмма 2. Показатели качества жизни детей с сахарным диабетом 1 типа
в возрасте 8-12 лет в зависимости от уровня метаболического контроля

Примечание: здесь и далее: ФФ - физическое функционирование; ЭФ - эмоциональное функционирование; СФ - социальное функционирование; ШФ – школьное функционирование; СБ - суммарный балл.

* - достоверность различий (р<0,05)

По данным общего модуля на фоне оптимального метаболического контроля у респондентов 1-й подгруппы было выявлено статистически значимое повышение показателей ФФ и самочувствия (81,0 и 66,0 р=0,03), что в свою очередь привело к позитивным изменениям эмоциональной окраски настроения (75,5 и 55,5, р=0,002). Меньшее число пропусков школьных занятий по причине плохого самочувствия и более высокий уровень памяти позволили пациентам, достигшим компенсации углеводного обмена, выше оценить и ШФ (70,0 и 60,0, р=0,044). При сопоставлении полученных данных с результатами шкалирования здоровых детей 8-12 лет было выявлено, что показатели ФФ, ЭФ и СФ у пациентов с оптимальным метаболическим контролем сопоставимы с аналогичными показателями у их здоровых сверстников. Анализ результатов шкалирования диабетического модуля выявил статистически значимые различия между подгруппами по шкалам «Лечение» (блок 2) и «Беспокойство»: пациенты, имеющие удовлетворительные показатели метаболического контроля, испытывают меньше затруднений в вопросах управления диабетом (89,0 и 75,0, р<0,05) и реже беспокоятся о развитии диабетических осложнений (83,0 и 67,0, р<0,05).

В ходе проведенного сравнительного анализа в группе подростков (диаграмма 3), статистически значимые различия между подгруппами были получены по шкалам, отражающим ЭФ и СФ. Показатели физической активности и жизни в школе имели сходные значения (p≥0,05).

Анализ результатов шкалирования диабетического модуля выявил статистически значимые различия между 1-й и 2-й подгруппами по всем шкалам, что отражает общую тенденцию, выявленную в младшей и средней возрастных группах.

Диаграмма 3. Показатели качества жизни подростков с сахарным диабетом 1-го типа
в зависимости от уровня метаболического контроля

Примечание: * - достоверность различий между группами ( р<0,05)

Суммируя полученные данные, можно констатировать:

1. Проведение самоконтроля гликемии является основополагающим фактором достижения оптимальной метаболической компенсации и профилактики острых осложнений диабета у детей и подростков.

2. У детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа независимо от возраста при достижении ими уровня оптимального метаболического контроля качество жизни улучшается. Необходимыми условиями для этого являются, с одной стороны, снижение частоты возникновения симптомов декомпенсации заболевания и, как следствие, улучшение самочувствия, с другой стороны, высокий уровень знаний и умения управлять своим заболеванием в различных жизненных ситуациях, в т.ч. проведение регулярного самоконтроля гликемии.

3. Повышая уровень знаний пациентов в вопросах управления заболеванием, возможно повысить уровень качества жизни, связанный с диабетом.

Список использованной литературы находится в редакции

Понравилась новость? Расскажи друзьям на
22 мая 2018
«Казахстанский фармацевтический вестник» №10 (540), май 2018 г.
перейти

Комментарии

(0) Скрыть все комментарии
Комментировать
Комментировать могут только зарегистрированные пользователи

Анонсы