Статьи

О ситуации, которая сложилась в Казахстане после закрытия факультетов эпидемио­логии, о загадках нового коронавируса и уроках, которые преподнесла нам пандемия, читаем в интервью с Раушан Тьесовой-Бердалиной.

В разгар пандемии COVID-19 Министерство здравоохранения РК обнаружило, что стационарам, санэпидслужбе, амбулаториям и лабораториям страны не хватает более 800 специалистов эпидемиологов. Дело в том, что более 11 лет назад факультеты, готовившие этих специалистов, были закрыты. Это стало серьезнейшей ошибкой, плоды которой мы сегодня пожинаем. Об этом в интервью нашему изданию рассказывает ассоциированный профессор, кандидат медицинских наук, доцент, завуч кафедры микробиологии, вирусологии и общей иммунологии АО КазМУНО Раушан Тьесова-Бердалина.

– Сейчас ситуацию пытаются исправить. инфекции есть и будут, и их меньше не станет. Основоположники эпидемиологии когда-то сказали, и, увы, оказались правы: «Инфекция настолько жестоко мстит – насколько к ней попустительски относятся!». За всю нашу цивилизацию мы победили только одну инфекцию – натуральную оспу, и только благодаря 100% вакцинации всех жителей планеты в течение почти 200 лет, с момента первой вакцинации Эдвардом Дженером.

– Раушан Амамбековна, получается, не только простые обыватели, но и руководители здравоохранения не ожидали, что маленькому невидимому врагу удастся повергнуть в кризис целую планету. Значит, эта ситуация может повториться?
– Эпидемиологический прогноз первой половины XXI века показывает, что в любое время в любом месте планеты может начаться эпидемия или вспышка, возбудителями которой являются новые виды патогенов, возвратившиеся болезни (туберкулез; вакциноуправляемые – корь, дифтерия, полиомиелит и др.; заболевания, передающиеся половым путем и т.д.), или патогены, переместившиеся на новые территории (лихорадка Западного Нила, Зига и т.д.). Инфекции – ведущая причина смертнос­ти и первая причина преждевременной смертности. Около 50% населения планеты проживает в условиях постоянной угрозы эндемических инфекций. По данным института микробиологии Луи Пастера, на планете около 1 млрд  различных микроорганизмов: бактерий, вирусов, простейших грибов, из которых 90% полезные и только 10% патогенны для человека. Из 5000 известных в мире видов вирусов мы идентифицировали менее 4%. Описано только 2000 видов бактерий из 300 000 – 1 000 000 существующих. Из всех океанских бактерий описано менее 1%.

– В чем особенность воздействия на человека нового коронавируса?
– Коронавирус SARS-CoV-2, вызывающий у человека заболевание COVID-19 («Coronavirus disease 2019») отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV – с ноября 2002 г. по июль 2003 г. от атипичной пневмонии, вызванной им, погибло 8096 человек; MERS-CoV – ближневосточный респираторный синдром, зарегистрировано около 2,5 тысяч случаев заболевания, умерли более 900 человек). Коронавирусы (Coronaviridae) – это семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд клинических проявлений – от вирусной диареи (острого энтерита) легкой степени тяжести и острой респираторной вирусной инфекции с поражением верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести до полисегментарных пневмоний с развитием тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). Известно о круглогодичной циркуляции среди населения сезонных коронавирусов (HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-OC43 и HCoV-HKU1), которые могут определять до 20% всех вирусных диарей у детей и от 0,2% (у взрослых) до 2,2% (у детей) признаки ОРВИ легкой и средней степени тяжести.
В главной международной базе пуб­ликаций по медицине и биологии Pubmed с момента начала эпидемии накопилось уже более 38 тысяч статей о SARS-CoV-2 и вызываемой им болезни. Как показывает практика, COVID-19 наиболее опасен людям пожилого возраста и людям с хроническими заболеваниями. Причина, по которой более молодые люди реже умирают от COVID-19 и у них реже развивается болезнь в тяжелой форме, пока совершенно непонятна. Более-менее общепризнано, что она связана с особенностями развития иммунной системы, но с какими именно – тут есть только слабо аргументированные гипотезы. Наибольшая опасность связана с наличием сердечно-сосудистых болезней (например, истории инфарктов), диабета, артериальной гипертензии, астмы, легочных заболеваний, а также с высоким индексом массы тела и курением. Все эти заболевания понятным образом осложняют дыхание и перенос кровью кислорода, а следовательно, усугубляют последствия острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) — главного проявления тяжелой формы COVID-19. По данным британских исследователей, повышенный риск летального исхода связан и с неевропейским происхождением: пациенты с азиатскими и африканскими корнями умирали в Соединенном Королевстве почти вдвое чаще европейцев. По проведенным в США исследованиям, ученым также удалось зафиксировать повышенные риски для людей африканского происхождения (вообще об этой разнице говорит много исследований). Однако оказалось, что эти риски почему-то «пропадают» на уровне больниц: среди тех, кто уже попал в стационар, смертность (если сделать поправку на возраст, хронические заболевания и социально-экономичес­кое положение) почти не зависела от расы. Чем на самом деле объясняется видимая разница в летальности между расами (и действительно ли она генетическая или все-таки социально-популяционная), мы до сих пор не знаем.
Генетические данные, из-за которых повышается риск тяжелого течения болезни, биологи стали исследовать с самого начала эпидемии: сейчас методы прочтения геномов очень дешевы, а решение сопоставить тяжесть заболевания с какими-то особенностями генома пациента вполне очевидное. Исследования дали как минимум два надежно установленных признака, которые важны для COVID-19, но в то же время вроде бы никак не связаны с хроническими заболеваниями, а значит, больше похожи на истинные причины развития болезни по более тяжелому сценарию (а не причины усугубления ее последствий). Речь идет про определенный вариант участка третьей хромосомы, где расположен один из генов, связанных с «входными воротами» вируса, рецептором ACE2. Второй кандидат – участок на девятой хромосоме, точнее, его вариант, который определяет II (A) группу крови, — он ассоциирован с более тяжелым течением болезни. Если у пациента имеется такой вариант вот этого куска генома, то вероятность тяжелого заболевания у него выше, чем у других. Почему выше и связано ли это с работой каких-то расположенных здесь известных генов — это на настоящий момент никому не известно.

– Почему на SARS-CoV-2 так странно реагирует иммунная система человека?
- Общепринятое понимание механизма заболевания сформировалось в первые месяцы и мало изменилось к настоящему дню. Инфекция приводит к разрушению зараженных клеток, выброс клеточного содержимого активирует иммунный ответ, но в некоторых случаях он оказывается избыточным (сопровождается так называемым цитокиновым штормом), что, в числе прочих последствий, приводит к повышенной свертываемости крови и тромбозу мелких сосудов. И это еще сильнее усугубляет ситуацию с насыщением крови кислородом, связанную с повреждением легких. Для врачей все это выглядит как многократно описанный ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром. Почему все-таки иммунная система разных людей так по-разному реагирует на вроде бы одну и ту же инфекцию – на этот вопрос более или менее дали ответ исследования под руководством Джона Уэрри из Университета Пенсильвании, которые провели масштабное «иммунопрофилирование» пациентов с тяжелым течением COVID-19. У125 человек взяли кровь и провели подробный, поклеточный анализ состояния иммунной системы по двум сотням параметров. Оказалось, что, хотя разные люди реагируют на болезнь по-разному, «плохие» типы ответа можно разделить на три более­менее отдельные группы. Две из них связаны с сильной и, видимо, избыточной активацией иммунной системы (двух разных ее частей), а третий тип ответа (характерный, примерно, для каждого пятого госпитализированного), наоборот, выглядел как полное истощение – у таких людей иммунная система, кажется, слишком рано сдалась и перестала бороться с вирусом. Но даже это исследование не дает сколько-нибудь полной картины. То, что сделали авторы, учитывает лишь состояние иммунных клеток, в то время как иммунитет включает в себя и бесклеточный компонент, специальные защитные белки (не антитела, а части системы комплемента), и, по последним данным, более древняя, врожденная часть иммунитета может играть в ответе на коронавирусную инфекцию не менее важную роль, чем широко обсуждаемые антитела и Т-клетки. Кроме того, сам вирус, по-видимому, несет специальный ген, помогающий обманывать эту «быструю, но прямолинейную» часть иммунной сис­темы. Какую-то часть индивидуальных различий в ответе на COVID-19 объясняют различия в том, у кого этот вирусный обман срабатывает лучше.
Еще один фактор, который может оказаться очень важным в объяснении различий между реакциями, – это личная иммунная история каждого человека. По целому ряду исследований, у значительной части людей (20–50%), точно не болевших COVID-19, по какой-то причине есть Т-клетки, способные на новый вирус реагировать. Это связано с тем, что такие люди когда-то болели «обычной простудой», вызванной другими коронавирусами, и их Т-клетки запомнили инфекцию таким особым образом, что теперь реагируют и на новый вирус (речь идет о явлении индивидуальной кросс-реактивности – перекрестной иммуннизации).

– Есть ли признаки того, что тяжесть течения коронавирусной инфекции постепенно спадает?
– Да, есть признаки того, что тяжесть течения коронавирусной инфекции снизилась еще в апреле-мае. По данным МЗ РК на начало мая 2020 г., когда сняли жесткий карантин, и на период май-август 2020 г., количество переболевших легкой, бессимптомной (латентной) формой составляют примерно 80%.  Эпидемиология – наверное, самая древняя медицинская наука, она зародилась и развивалась вместе с человечеством, за многие века изучения инфекционных болезней в эпидемиологии появились закономерности. Например, инфекционные болезни возникают при внедрении в организм специфического возбудителя, способного, как всякий живой микроорганизм, сохраняться только при непрерывном размножении, т.е. любой микроб хочет сохраниться как вид, он тоже хочет жить, так же, как и все. Возбудитель существует лишь при перемещении и смене хозяев. В жизненном цикле возбудителей инфекционных болезней наблюдают смену среды обитания, например от человека к человеку.  Наибольшее значение имеет та среда обитания, без которой возбудитель не может существовать как биологический вид. Она известна как специфическая или главная среда обитания, или резервуар инфекции. При КВИ – это человек. В начале пандемии вирус был смертелен, да. Но при всей своей опасности, вирус поразил всего около 0,05% населения планеты, из них погибло около 1% из всех заболевших. При карантинных, смертельных инфекциях заболевают минимум от 70% до 95% всего населения, а погибают от 40-100% заразившихся. Так что КВИ – не смертельная инфекция, но вопросов почему, очень много.

– До сих пор не найдено животное, от которого вирус перешел к человеку. Совпадение с летучей мышью не 100-процентное. Не может ли это значить, что у вируса искусственное происхождение?
– По данным профессора Михаила Фаворова, ведущего эпидемиолога, д.м.н. из Атланты (США), вирус SARS-CoV-2 имеет отношение как к летучим мышам, так и к панголинам. Ученый говорит, что с точки зрения происхождения, этот вирус действительно можно назвать уникальным. Теоретически он мог произойти без участия человека. Но вероятность того, что панголины обменялись генетической информацией с летучими мышами, которые живут от них за тысячи километров, очень маленькая. Возможно, в условиях лаборатории г. Ухань проводили эксперименты с обеими вирусами, и они рекомбинировали в новый вирус, который стал особо заразен для человека. Вероятно, вирус с лабораторными крысами случайно или намерено попал в человеческую популяцию.
По данным методической рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Министерства обороны, Министерства здравоохранения и Роспотребнадзора России, SARS-CoV-2, вероятно, является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и коронавирусом неустановленного происхождения. Генетическая последовательность SARS-CoV-2 сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%. Так что искусственное происхождение вируса SARS-CoV-2 – в принципе возможно. Многие исследователи говорили с первого дня пандемии, что это биологическое оружие, которое упустили, или не смогли проконтролировать эпидситуацию.

– Сегодня звучит много предупреждений о том, что осенью возможно сочетание COVID-19 c гриппом, парагриппом и другими вирусами. Как вы считаете, реально ли такое развитие ситуации?
–  Как все респираторные заболевания, вирус SARS-CoV-2 уже находится в человеческой популяции и вероятность того, что он также будет циркулировать в сезон ОРВИ и ОРЗ наряду с другими бактериями и вирусами, вызывающие инфекции дыхательных путей (ИДП), вполне возможно. И то, что он будет в микстах с ОРВИ и бактериями, не подлежит сомнению, слишком много среди населения людей с хроническими очагами инфекций, практически 9 из 10 человек. Конечно, течение микст-инфекций часто проходит с осложнениями, но не думаю, что 2-я волна COVID-19 будет тяжелее. В эпидемиологии есть закономерность, пока 70-90% населения на Земле не переболеет новой инфек­цией, она будет проявляться явно, а далее сформируется коллективный иммунитет – и в последующем будет регистрироваться, как сезонная инфекция.  

– Ученые говорят, что осенью заболеют все остальные, кто отсиделся дома летом, и будут болеть тяжелее. Как вы считаете, это реальный сценарий?
– Мое личное мнение, как гигиениста-­эпидемиолога – такой ситуации не будет. Контакт все равно у всех был и есть сейчас, никто же в абсолютной изоляции не был и в биоскафандрах с полной изоляцией дыхания не ходили, и дома не сидели. Нарушения карантина имели и имеют место. Вообще, самая лучшая защита от любой инфекции – это переболеть ею. Тогда формируется хороший, стойкий иммунитет, даже возможно, пожизненный. Иммунологи Американской ассоциации содействия развитию науки под руководством Даниэлы Вайскопф исследовали замороженную кровь, взятую в 2015–2018 годах, когда SARS-CoV-2 еще точно в человеческой популяции не было, и обнаружили у некоторых людей Т-клетки, «запомнившие» сходные у нового и старых вирусов участки белков. Конечно, хотелось бы порадоваться за таких людей и объявить, что вместе с уже переболевшими, до 60% людей уже обладают иммунитетом. Но сделать это, к сожалению, невозможно – пока наличие таких кросс-реактивных Т-клеток ничего не говорит о том, защищены их обладатели от инфекции или нет (есть даже небольшая вероятность, что такие люди, наоборот, будут тяжелее переносить инфекцию). Поэтому чтобы поставить точку в данном вопросе, его надо внимательно и подробно исследовать, отслеживая, как ведет себя иммунная система у людей с такой кросс-реактивностью.
Как поведет себя иммунитет к новому вирусу, как долго он будет держаться и насколько длительность иммунной памяти будет зависеть от личных особенностей человека, никто пока не знает. Однако нужно понимать, что такое незнание еще не повод для панических настроений, прокатившихся в последнее время в связи с несколькими исследованиями, где было обнаружено снижение титра антител у переболевших спустя всего пару месяцев после инфекции. Как объясняют в колонке The New York Times иммунологи, авторы нескольких статей по иммунологии COVID-19 Акико Ивасаки и Руслан Меджитов, сейчас нет никаких оснований бояться того, что иммунитет к SARS-CoV-2 у переболевших начнет исчезать, а все вакцины каким-то волшебным образом окажутся неэффективными. Во-первых, падение уровня антител после выздоровления – это совершенно нормальный процесс, который вовсе не говорит об исчезновении защиты. Во-вторых, тот иммунитет, который дает вакцина, все-таки отличается от иммунитета переболевших (именно он был объектом исследований), и часто искусственный иммунитет может быть даже более стойким и эффективным, чем естественный (классический пример здесь – вакцины от вируса папилломы человека). В-третьих, к аргументам Меджитова и Ивасаки можно добавить еще одно простое наблюдение – пока результаты испытания всех первых вакцин совершенно заурядны и ожидаемы: у добровольцев вырабатываются антитела, эти антитела нейтрализуют вирус, возникают клетки памяти, а в экспериментах на животных вакцины защищают от повторной инфекции.
Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении SARS-CoV-2 в настоящее время накапливаются. Следует полагать, что у преморбидно (изначально) здоровых людей специфический постинфекционный иммунитет продолжительный и напряженный, что создает возможность использовать плазму крови переболевших людей для специфической иммунотерапии. При скрытых (инаппаратных) и стертых формах инфекции, а также у ослабленных пациентов иммунитет не стойкий и возможно повторное заражение. Эпидемиология инфекционных болезней и ее общепринятые закономерности прослеживаются и при КВИ. На сегодняшний день, учитывая официальные данные МЗ РК и мировые данные по статистике КВИ по количеству бессимптомных, латентных форм инфекции и носителей (а цифры дают, примерно 80-90%), с учетом этого, можно утверждать, что оптимальное количество людей уже иммунизировалось.

– Несмотря на развитую фармацевтическую промышленость, противовирусных препаратов очень мало, буквально по пальцам можно перечислить. Есть ли надежда, что когда-нибудь появится лекарство от всех вирусов?
– Почему так сложно создать препарат против вирусов?  Потому что вирусы ДНК или РНК-содержащие – внутриклеточные паразиты, а их репликация, т.е. формирование новых вирусных тел, происходит внутри ядра клетки-хозяина (например, клетка человека) на ДНК-клетки хозяина. Теперь представьте действие противовирусного препарата – он должен проникнуть внутрь клетки, далее внутрь ядра клетки и оказать противовирусное действие. Вирус уже повредил клетку, ее жизнедеятельность, теперь цитотоксический эффект противовирусного препарата, это будет удар, подобный химиотерапии. Поэтому противовирусная терапия малоэффективна. Мировая медицинская наука – фармакология практически все время существования нашей цивилизации пытается изобрести лекарство не только вирусов, вообще от всех болезней. Одна таблетка и все здоровы! Конечно, было бы здорово, но пока таких препаратов не существует.

Понравилась новость? Расскажи друзьям на