Статьи

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) занимают особое место в структуре болезней органов пищеварения ввиду тяжести течения и частоте осложнений. Какова ситуация с диагностикой и терапией ВЗК в Казахстане, какие проблемы решаются гастроэнтерологами страны в борьбе с этими заболеваниями рассказывает ведущий гастроэнтеролог РК, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, председатель Казахской ассоциации по изучению печени Александр Витальевич Нерсесов.

- Александр Витальевич, как известно в 2017, 2018 годах в Алматы прошли два национальных форума и достаточно много тематических конференций, посвященных проблеме ВЗК. В феврале этого года НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК совместно с Казахским научным обществом по изучению кишечника (КНОИК) при участии зарубежных преподавателей провели очередной цикл усовершенствования «Междисциплинарный менеджмент воспалительных заболеваний кишечника» в г. Астана. Почему проблеме ВЗК уделяется такое внимание?

- Воспалительные заболевания кишечника, к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), являются одной из наиболее серьезных проблем современной гастроэнтерологии не только в Казахстане, но и в мире. За последние 10 лет количество научных публикаций на эту тему неуклонно растет, а доля тематики ВЗК на международных конгрессах просто колоссальна. И все потому, что эти заболевания поражают активное, трудоспособное население, средний возраст которого составляет 29,5 лет. Раньше, ввиду отсутствия качественной эндоскопии и необходимых лабораторных тестов, заболевания не диагностировались на ранней стадии, что приводило к серьезным осложнениям, прогрессированию, инвалидизации, тяжелым операциям и преждевременной смерти. Сейчас мы имеем четкие алгоритмы, и видим, что большое число пациентов, если их правильно диагностировать и лечить, входят в ремиссию, социально адаптируются - работают, заводят семьи, детей. Таким образом, ВЗК сегодня - это потенциально курабельные заболевания, с которыми можно жить. Много внимания проблеме ВЗК уделяется еще и потому, что 1/3 пациентов, обращающихся за помощью, уже имеют инвалидность, а смертность среди них на 40% выше, чем в общей популяции. Отсюда понятно возрастающее внимание организаторов здравоохранения, врачей и гражданского общества к проблемам ВЗК.

- В чем причина и какова статистика по распространенности этих заболеваний в мире и в Казахстане?

- ВЗК – аутоиммунные заболевания, в основе которых лежит генетическая предрасположенность, а в качестве пусковых механизмов (триггеров) могут выступать современный «западный» образ жизни, нерациональное «быстрое» питание, курение, бесконтрольный прием антибиотиков и другие факторы.

Эпидемиологическая ситуация по ВЗК в различных регионах мира колеблется. В среднем, распространенность ЯК составляет от 37 до 246 на 100 тыс. населения, БК – от 29 до 199 на 100 тыс. населения, а инвалидность вследствие ВЗК - от 20 до 34%.

По данным Регистра диспансерных больных за 2018 год, в Казахстане количество зарегистрированных пациентов с установленным диагнозом ЯК составляло 6085, из них на учете состояло 2497: с диагнозом ЯК – 1060, с БК - 513.

Приведу пример эпидемиологического исследования по активному выявлению ВЗК в РК, которое было проведено НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК под руководством к.м.н., доцента нашей кафедры Д.А. Кайбуллаевой. Было обследовано 115 тыс. респондентов на основании валидированной анкеты, в которую входили вопросы, соотносимые с симптомами «тревоги» по ВЗК. После обработки из общего числа было отобрано 1084 респондента с симптомами «тревоги». Среди них после проведения экспресс-диагностики на фекальный кальпротектин (скрининговый лабораторный тест) у 181 выявлен положительный результат и далее, среди этих 181 человека после эндоскопического обследования у 128 из них обнаружены язвенный колит или болезнь Крона. Таким образом, согласно полученным результатам, распространенность по ЯК составила 95, БК – 35,8 на 100 тыс. населения, что примерно в 2,5 раза превышает данные официальной статистики по зарегистрированным пациентам.

- Существует ли Регистр диспансерных больных с ВЗК?

- В Казахстане существует общий Регистр диспансерных больных, куда вносятся данные по всем пациентам, состоящим на учете в организациях ПМСП. Однако эта информация не включает важные клинические особенности ЯК и БК, результаты динамического наблюдения, течения заболевания, осложнения, проводимое лечение и его эффективность. В результате, чтобы оценить текущую ситуацию по ВЗК, профиль пациентов, потребность в динамическом обследовании и различных видах терапии, приходится на постоянной основе собирать все эти данные из регионов, что имеет понятные издержки. Для решения этой проблемы НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК и Казахское научное общество по изучению кишечника (КНОИК), основываясь на лучшем международном опыте, разработали Регистр пациентов с ВЗК, который передан Министерству здравоохранения. Мы надеемся, что он успешно интегрируется в общую базу диспансерных пациентов. В большинстве стран мира подобные регистры существуют, в них вносится важная информация, необходимая как клиницистам, так и организаторам здравоохранения для принятия обоснованных управленческих решений.

- Расскажите, пожалуйста, о современных методах диагностики ВЗК. Какова их доступность для жителей страны?

- Сегодня в РК существует достаточно широкий спектр диагностики воспалительных заболеваний кишечника. В каждом случае необходим тщательный анализ клинических симптомов во взаимосвязи с эндоскопическими, гистологическими, рентгенологическими и лабораторными данными для того, чтобы отследить активность заболевания, осложнения и т.д. В рамках ГОБМП пациентам проводятся клинические и биохимические тесты, эзофагогастродуоденоскопия, илеоколоноскопия, в отдельных случаях КТ, МРТ. К сожалению, эти исследования не всегда делаются полноценно, поэтому в ряде случаев мы вынуждены их проводить повторно, в результате чего зачастую меняется первоначальный диагноз. Некоторые регулярные исследования пока еще не вошли в ГОБМП. Среди них тесты на определение аутоантител, концентрации препаратов и антител к ним, оппортунистических инфекций в крови и биопсийном материале, видеокапсульная эндоскопия, МР-энтерография, энтероскопия и ряд других. Эти дополнительные исследования крайне важны, ведь они позволяют более точно судить о протяженности заболевания и его осложнениях. Большинство из этих заимствованных методик впервые внедрены нашей кафедрой в НИИ КВБ и уже успешно применяются для диагностики ВЗК в республике.

- В чем заключается терапия ВЗК, что входит в комплексное лечение?

- Основу базисной терапии воспалительных заболеваний кишечника составляют препараты 5-аминосалициловой кислоты, локальные и системные кортикостероиды, иммуномодуляторы. Большинство из них входят в перечень ГОБМП и, если пациент состоит на диспансерном учете, он их получает. Кроме того, у определенной категории пациентов используется биологическая терапия на основе генно-инженерных препаратов. На сегодня в Казахстане зарегистрировано большинство биологических препаратов, представленных в мире, и они доступны в рамках ГОБМП. К терапии ВЗК относится и реконструктивная органосберегающая хирургия. Говоря о колонопроктологии, нельзя не отметить роль одного из основоположников отечественной колопроктологии профессора М.Ш. Абдуллаева. В РК есть несколько центров, в которых проводятся такие виды хирургических вмешательств. Например, на базе 1-й клинической больницы г. Нур-Султан сформирована одна из сильнейших команд хирургов-колопроктологов, с которыми мы тесно сотрудничаем.

- Расскажите, пожалуйста, более подробно о биологической терапии и лекарственном обеспечении пациентов с ВЗК.

- С 2005 года, когда биологическая терапия начала широко применяться, количество оперативных вмешательств в мире разительно снизилось, о чем свидетельствует мировая практика. Это говорит о том, что многие пациенты с ВЗК стали курабельны на фоне данного лечения, а сама биологическая терапия отнесена к разряду модифицирующей заболевание. В Казахстане проведение биологической терапии начато с 2010 года на базе НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК. С 2013 года лечение пациентов с ВЗК, включая биологическую терапию, возмещается государством, и в настоящее время практически во всех регионах созданы условия для оказания помощи данной категории пациентов.

Если говорить о статистике, то в странах ОЭСР 15-30% пациентов с БК получают биологическую терапию, в Казахстане – около 2%. Возможно, что реальная потребность выше, однако, существует мнение, что в некоторых странах этот вид терапии назначается излишне часто, поэтому мы к этому вопросу относимся более осторожно и взвешенно. Дело в том, что биологическая терапия предназначена не для каждого больного с ВЗК. Этот вид терапии очень сложный и для ее назначения учитываются десятки факторов. Во время лечения необходимо четко, квалифицированно и регулярно проводить мониторинг и своевременно принимать решения о модификации режима терапии и дальнейшей тактике.

Сегодня в терапевтическом арсенале нашего врача уже не один, как в 2013 году, а 6 биологических препаратов, и у каждого из них свое место в терапии ВЗК, свой режим индукционного этапа и последующего поддерживающего лечения, что требует дифференцированного подхода, в том числе при оценке случаев госпитализации с использованием КЗГ.

Если сравнить доли амбулаторного и стационарного лекарственного обеспечения, то в странах ОЭСР они составляют 82% и 18% соответственно. У нас доля стационарного сектора выше, но ситуация меняется. Уже сейчас на амбулаторном уровне пациенты имеют возможность в рамках ГОБМП получать различные формы месалазина, иммуномодуляторы, а благодаря включению в 2018 году одного из биологических препаратов – голимумаба – в АЛО, до 70% пациентов получили данный вид терапии амбулаторно, что сэкономило существенные бюджетные средства. В целом перечень лекарственного обеспечения пациентов с ВЗК практически ежегодно расширяется и следует объективно признать, что на постсоветском пространстве он один из самых полноценных.

Важный вопрос биологической терапии – это использование биосимиляров (биологически сходных копий). В рекомендациях международных регуляторных сообществ подтверждена их эффективность и возможность полноценного применения, как это делается и у нас. С учетом возрастающего количества биосимиляров, в том числе одного и того же препарата, ключевую роль играет вопрос смены одного препарата другим, а именно переключение или замещение. В случае переключения решение о переводе на биосимиляр или обратно принимает врач на основании сугубо медицинских показаний. В случае замены (автозамены) перевод осуществляется только в силу доступности в медицинской организации того или иного препарата. И когда такие замены случаются постоянно, это может привести к развитию иммуногенности и неблагоприятным клиническим последствиям. Ситуация с подобными автозаменами описана в одной из скандинавских стран. Наш собственный опыт наблюдения 6 таких пациентов показывает, что частые замещения по немедицинским показаниям приводят к потере эффективности терапии. Это необходимо учитывать при планировании лекарственного обеспечения.

- Какие проблемы предстоит еще решить на пути совершенствования организации помощи пациентам с ВЗК?

- Прежде всего, это вопросы недостаточной осведомленности пациентов и врачей первичного звена, недоучет случаев ВЗК, неполный спектр диагностики и терапии, недостаточная преемственность.

Проблемы осведомленности помогут решить образовательные и социальные программы для врачей и пациентов, такие как предстоящий III Национальный форум ВЗК, который пройдет в Алматы 17 мая в преддверии Всемирного дня ВЗК. Кроме того, с 3 по 5 октября в Алматы запланирован крупный международный конгресс - очередная VI Центрально-Азиатская гастроэнтерологическая неделя, и мы приглашаем наших коллег принять в ней участие. На регулярной основе наша кафедра с привлечением зарубежных преподавателей и смежных специалистов также проводит циклы тематического усовершенствования, в текущем году их 4, в том числе 2 выездных. Помимо повышения квалификации гастроэнтерологов в области ВЗК, мы также уделяем внимание врачам первичного звена и медицинским сестрам, помощь которых в лечении пациентов трудно переоценить.

Инструментом полноценного учета пациентов будет разработанный Регистр ВЗК. По усмотрению Министерства, это может быть либо самостоятельная база данных, заполняемая в портальном режиме, либо интегрированная с уже существующим Регистром диспансерных больных.

Ввиду относительно небольшого количества пациентов с ЯК и БК и вовлеченных в проблему гастроэнтерологов и врачей смежных профилей, необходима концентрация специализированной помощи при ВЗК на уровне области или крупного города. В свое время организация министерством здравоохранения региональных гепатологических центров и кабинетов уже показала действенность такого подхода для пациентов с хроническими гепатитами. Сейчас в рамках «Дорожной карты по профилактике, диагностике, лечению и предотвращению последствий парентеральных вирусных гепатитов в РК», утвержденной приказом министра здравоохранения, предусматривается реорганизация этих региональных гепатоцентров в Центры гастроэнтерологии и гепатологии. Это повысит качество консультирования и всего спектра медицинских услуг при ВЗК, а также усилит адресность помощи, направленной на нужды конкретного пациента. На базе этих центров будут выполняться необходимые лечебно-диагностические манипуляции, в том числе в форме дневного стационара. В структуре таких центров целесообразно предусмотреть инфузионные кабинеты, которые являются мировым стандартом предоставления амбулаторной помощи при ВЗК, онкологических и ряде других заболеваний, лечение которых предполагает регулярное парентеральное введение препаратов.

Есть также ряд технических вопросов, требующих решения, в частности, повышение доступности новых лабораторных, эндоскопических и лучевых методов диагностики ВЗК, расширение перечня АЛО с учетом общей тенденции переноса акцента оказания помощи со стационарного звена на амбулаторный. Необходимо также дифференцированное возмещение по КЗГ случаев госпитализации с учетом различного спектра диагностических услуг и режимов лечения, предусмотренных для различных категорий пациентов с ВЗК.

Важным аспектом медицинской помощи при ВЗК является ее преемственность между детским и взрослым звеном, а также специалистами различных профилей, имеющих соответствующий опыт. Лечение пациентов с ВЗК должно проводиться мультидисциплинарной командой (в англоязычной литературе – IBD Team), в которую входят гастроэнтерологи, хирурги, онкологи, эндоскописты, морфологи, специалисты лучевой диагностики, гематологи, инфекционисты, фтизиатры. Только такой подход обеспечивает комплексное решение всех диагностических и лечебных вопросов у пациентов с ЯК и БК.

Понравилась новость? Расскажи друзьям на