Статьи

В международный день рассеянного склероза Академия инновационного образования провела онлайн-семинар для пациентов, врачей, представителей государственных структур, общественных деятелей и прессы России, Казахстана, Украины, Беларуси, Молдавии. Одна из тем обсуждения касалась планирования зачатия, беременности и родов пациентов с рассеянным склерозом.

Еще 30 лет назад врачи были уверены, что пациентам с рассеянным склерозом (РС) не дано познать радость материнства и отцовства. К счастью, мир изменился, и сегодня задача врачей – быть союзниками пациентов и в таком деле, как создание семьи, максимально помогать, поддерживать их в этом желании. Кандидат медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Пирогова Наталья Валерьевна Хачанова подробно и обстоятельно рассказала слушателям о возможности планировать семью и иметь детей для пациентов с РС.

Как известно, рассеянным склерозом чаще болеют женщины. Среднестатистический возраст дебюта приходится на возрастной диапазон от 20 до 30 лет, это тот самый период, когда любая женщина мечтает о создании семьи и о том, чтобы иметь детей. Мировая статистика показывает, что все больше женщин с РС не только планируют беременность, но и решают иметь несколько детей. Это очень хорошая тенденция, которую активно поддерживают все неврологи.

Вопросы, которые волнуют пациентов

Первый вопрос, который задают пациенты, связан с опасениями в отношении риска РС у их потомства. Согласно последним генетическим исследованиям в развитии заболевания принимают участие не только генетические, но и факторы внешней среды. С другой стороны, безусловно пациенты с РС отличаются от популяции в целом. Если в популяции риск заболеть РС составляет в среднем 0,2%, то в семье, где есть хотя бы один родственник, больной РС, этот риск возрастает для детей до 2-3%. А в случае, если оба родителя страдают РС, то вероятность унаследовать заболевание у ребенка составляет порядка 30%.

Сейчас активно обсуждается роль витамина D и в течении, и в риске развития РС. Повышенный риск обострения РС при дефиците витамина D подтверждается растущим числом публикаций. Если уровень витамина D у матери ниже 12 нанограмм на миллилитр на ранних сроках беременности, это ассоциируется с почти двукратным риском развития РС у ее ребенка. Поэтому очень важно при наступлении беременности измерять уровень витамина D и проводить соответствующую коррекцию.

Также пациенты с РС, планирующие детей, часто спрашивают, как быть с препаратами, которые они получают для того, чтобы мониторировать болезнь, влияет ли РС на способность зачать ребенка? Нужно ли продолжать получать иммуномодулирующую терапию во время беременности? Какие риски со стороны терапии существуют для плода и какой метод родоразрешения должен быть выбран? После рождения ребенка вопросов становится еще больше. Как срочно надо возобновить иммуномодулирующую терапию, кормить или не кормить грудью, каков риск обострения после родов и в какой период могут возникать эти обострения?

Нет таких данных, что рассеянный склероз оказывает влияние на способность пациенток зачать и выносить ребенка или что у таких пациентов чаще рождаются дети с какими-то пороками развития. Тем не менее у женщин возможна сексуальная дисфункция и соответственно, может быть снижен овариальный резерв. Чем позже женщина принимает решение стать матерью, тем более снижается вероятность того, что она сможет зачать, но это связано с физиологией работы любого женского организма.

Если говорить о мужчинах, то у них чаще встречаются сексуальные дисфункции, которые могут повлиять на способность зачать ребенка. С другой стороны у мужчин чаще, чем у женщин наблюдаются изменения в сфере фертильности, и это связано либо с меньшим объемом семенной жидкости, либо с меньшим числом прогрессивно-подвижных сперматозоидов, либо с меньшим числом морфологически нормальных сперматозоидов.

Возможность применения ЭКО

Практически все пациенты с РС, принимающие решение стать родителями, в конечном итоге добиваются своего. В крайнем случае прибегают к методам вспомогательных репродуктивных технологий. В качестве средств стимуляции могут использоваться как агонисты, так и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Есть определенные наблюдения, которые демонстрируют повышение средней годовой частоты обострений у пациентов с РС после применения ЭКО. При применении иммуномодулирующей терапии пациенты должны обязательно заблаговременно поставить в известность своего лечащего врача. Он будет ориентироваться на пожелание пациента и выберет тот лекарственный препарат, который будет наиболее мягким по влиянию на плод, а с другой стороны можно будет аккуратно прекратить терапию, чтобы не повлиять на развитие ребенка. Если посмотреть инструкцию к любому иммуномодулирующему препарату, то обязательно в ней будет раздел, посвященный беременности. Практически все эти препараты противопоказаны в этот период, за исключением оригинального препарата Глатирамера ацетат в дозе 20 мкг на мл. Сейчас в Европе обновлены инструкции ко всем препаратам Интерферонов бета, которые также разрешены беременной женщине для использования в случае необходимости вплоть до родоразрешения.

В 2018 году вышли рекомендации Европейского бюро по изучению РС. В них сообщается, что ПИТРС (препараты, изменяющие в течение РС) не зарегистрированы для применения во время беременности, за исключением Глатирамера ацетата в дозе 20 мг на мл. У женщин с РС, планирующих беременность в ближайшее время, применение ПИТРС можно перенести на сроки после беременности.

Если наступила долгожданная беременность

Беременность считается физиологическим иммунотолерантным состоянием. Частота обострений РС во время беременности снижается, в особенности в третьем триместре. Тем не менее, у пациенток с высокой активностью заболевания контроля над ним достичь не удается. Если у пациентки во время беременности появились какие-то симптомы или нарушения, которые ее беспокоят, она должна сообщить об этом своему лечащему доктору. При подозрении на обострение доктор обязан исключить так называемое понятие «псевдо обострение»: усугубление каких-либо старых симптомов. Лечение обострения с помощью высоких доз кортикостероидов может сократить продолжительность обострения, но не доказано, что их применение уменьшает отдаленный дефицит. Применение стероидов показано только при обострениях средней и тяжелой степени.

Следующий вопрос, который беспокоит пациенток – можно ли делать МРТ во время беременности. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о том, что МРТ оказывает вред для плода до 3 триместра. При этом важно избегать введения контраста на протяжении всей беременности.

Для терапии обострений во время беременности, во время 2 и 3 триместров возможно применение метилпреднизалона короткими курсами (3-5 дней). По данным FDA он метаболизируется до прохождения плацентарного барьера. Кортизол и преднизонол инактивируются в плаценте, но 10% вещества все -таки достигают плода. Пациенткам категорически не рекомендуется дексаметазон, он спокойно проходит плацентарный барьер и достигает плода. Использование кортикостероидов в 1 триместре беременности, по некоторым научным исследованиям, может обладать потенциальным риском таких тератогенных эффектов как: незаращение верхнего неба, преждевременный разрыв различных мембран, нарушение электролитного баланса, гипогликемическое состояние, а также надпочечниковая недостаточность у ребенка.

Выбор анестезии и способа родоразрешения при РС

На сегодняшний день нет никаких строгих предписаний, что пациентки с РС обязательно должны рожать с помощью хирургического метода родоразрешения. Пациентка может самостоятельно родить. Ограничения могут возникнуть в случае, если у пациентки есть серьезный двигательный дефицит и врач акушер-гинеколог побоится развития вторичной слабости родовой деятельности. В этой ситуации принимается решение о родоразрешении методом кесарево сечение. Эпидуральная анестезия не влияет на прогрессирование заболевания и безопасна как во время естественных родов, так и во время хирургического родоразрешения.

К сожалению, нередко после родов возобновляется активность РС. Как правило это наблюдается в период с 3 по 8 месяц после того, как произошли роды. Об этом пациентку предупреждают до родов, совместно обсуждается план ведения до и после родов. У пациенток с низкой активностью заболевания на момент родов можно не возобновлять иммуномоделирующую терапию, рекомендовать ей активное грудное вскармливание и в зависимости от того, появляется обострение или нет, принимать решение о возобновлении терапии. Как правило те пациентки, у которых во время беременности наблюдалась высокая активность заболевания, в отношении них принимается однозначное решение, как можно быстрее вернуться на иммуномодулирующую терапию.

Согласно рекомендациям Ассоциации британских неврологов грудное вскармливание и подавление менструации значительно снижают риск обострений в послеродовом периоде. Женщинам с РС следует рекомендовать кормление грудью. При необходимости в применении ПИТРС женщинам, кормящим грудью, следует рассмотреть вопрос о сохранении грудного молока.

Многим до сих пор рассеянный склероз кажется приговором, не позволяющим иметь ребенка. Но сегодня врачи считают противопоказанием к зачатию только тяжелое течение болезни. В остальных случаях при соблюдении рекомендаций наступление беременности и родов возможно.

Влияние ПИТРС на беременность

Период времени, в который пациентам рекомендуется соблюдать контрацепцию
прежде чем планировать беременность

Рекомендации по применению ПИТРС во время лактации

Понравилась новость? Расскажи друзьям на