Добро пожаловать!
x

Авторизация

Отправить

Введите E-mail и Вам на почту будет выслан новый пароль!

x

Регистрация

Зарегистрироваться
x

Первый раз на Pharmnews.kz?

Войдите, чтобы читать, писать статьи и обсуждать всё, что происходит в мире. А также, чтобы настроить ленту исключительно под себя.

Зарегистрироваться
x

Вы являетесь работником в области медицины и фармации?

Да Нет
10 декабря 2018. понедельник, 00:57
Информационно-аналитическая газета

Статьи

1338 0

15 февраля Казахстанский пресс-клуб совместно с компанией SANTO провели второе неформальное заседание медиаклуба «Здоровый журналист» на тему «Все о боли». Этот новый социальный проект был запущен в 2017 году с целью доступно и информативно рассказывать представителям медиасообщества о серьезных медицинских темах. На этих встречах выступают известные казахстанские врачи и авторитетные эксперты в области здравоохранения.

Проблема боли была выбрана не случайно, ведь несмотря на новейшие научные разработки в различных областях медицины, которые позволяют справиться со многими заболеваниями и увеличить продолжительность жизни, боль все еще остается глобальной проблемой для человечества и вопрос боли является одним из приоритетных. Особенно для людей, имеющих маленьких детей.

Спикерами встречи стали Константин Пушкарев, MD, Phd, невропатолог, директор Департамента педиатров Healthcity clinic (MBA), член Всемирной ассоциации боли, член Всемирной Федерации неврологов и Сауле Сарсенбаева, педиатр, доктор медицинских наук, профессор кафедры КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.

С. Сарсенбаева подробно рассказала о безопасном и эффективном лечении ребенка от гипертермии.

- Повышение температуры тела (лихорадка) - один из наиболее ранних и частых симптомов большинства острых и многих хронических заболеваний детей. А ребенок – это особый объект, который имеет свои анатомо-физиологические особенности. И это очень важно знать и учитывать в работе педиатра. Ребенок не является маленькой копией взрослого, он может иметь фоновые состояния, такие как рахит, анемия, дефицит массы тела, отдельных микро- и макроэлементов, ФНГИТ, отягощенный анамнез (патологическое течение беременности, тяжелые роды, острые и хронические заболевания матери и т.д.), индивидуальную или врожденную непереносимость лекарственных препаратов или их компонентов у ребенка. Эти фоновые состояния не влияют на рост, но могут оказывать влияние на течение температур, болей. И когда педиатр выбирает тот или иной препарат для лечения, следует учитывать наличие таких состояний. Если у взрослых пациентов есть определенные дозировки препаратов, которые объединяют категорию какого-либо диагноза, то в детской практике необходим индивидуальный и персонализированный подход. В анатомо-физиологических особенностях детей раннего возраста есть как положительные, так и отрицательные черты. В первом случае – это интенсивный рост и активное развитие тканей организма, усиленное их кровоснабжение, активные процессы адаптации к условиям реальной жизни. К отрицательным следует отнести: быстрое переохлаждение и перегревание, генерализованную реакцию на воспаление, выраженные симптомы интоксикации, быструю потерю микро- и макроэлементов, а также быстрое обезвоживание. В любом живом организме работает механизм терморегуляции с центром теплоотдачи и центром теплопродукции, в случае нарушения баланса между этими центрами происходит изменение температуры. У медиков есть такое понятие – «розовая» лихорадка (когда расширяются сосуды и t повышается) и «бледная» лихорадка (t очень высокая, но конечности холодные, это опасное состояние). Следует помнить, что наиболее распространенные причины заболеваний у детей – это ОРЗ, ОРВИ, ОКИ, ИМВП и гипертермия при этом является самым частым симптомом инфекционного заболевания, которая требует совместного наблюдения врача и родителей. Чем же опасна и полезна «лихорадка» для детей? Все мы знаем, что температура – это защитная реакция на внедренный патоген, в результате чего вырабатывается эндогенный интерферон, возрастает бактерицидность крови, повышается активность лейкоцитов, усиливается интенсивность метаболизма, таким образом проявляется защитно-приспособительная реакция организма. По степени повышения температуры различают: субфебрильную (до 380С); умеренную (до 390С); высокую (до 410С); гипертермическую (свыше 410С). Поэтому, если у ребенка температура, необходимо измерять ее в динамике, можно использовать физические методы охлаждения, давать ребенку обильное питье, и дать жаропонижающий препарат. Какой именно? Жаропонижающий препарат должен назначаться врачом с указанием дозы и кратности применения, а не по рекомендации знакомых. Надо помнить, что жаропонижающая терапия не должна назначаться всем подряд.

Рекомендации ВОЗ по снижению температуры говорят о том, что антипиретики назначают детям первых 3-х месяцев жизни при t выше 380С, здоровым детям в возрасте старше 3 месяцев при t выше 390С, детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре выше 38-38,50С, а также детям с заболеваниями сердца, легких, центральной нервной системы при температуре выше 38,50С.

Выбор жаропонижающих средств основывается на трех важных критериях: эффективности, которая заключается в комфортном снижении температуры и длительном сохранении эффекта, безопасности, т.е. в отсутствии побочных эффектов и удобстве применения – должно быть наличие детских лекарственных форм для разных возрастных групп. При назначении жаропонижающей терапии обязательна оценка тяжести состояния ребенка, необходимо знать может ли и хочет пить ребенок, выбрать наиболее удобную форму препарата (сироп, свечи, капсулы).

Советы по рациональному применению антипиретиков

- снижать температуру только по показаниям;

- использовать рекомендованную разовую дозировку, ни в коей мере не превышать суточную дозу;

- повторное использование жаропонижающих лекарственных средств возможно не ранее чем через 4-5 часов после первого приема;

- не давать антипиретик более 3-х дней без консультации врача;

- недопустимо длительное курсовое применение антипиретиков, если не установлена причина лихорадки;

- на фоне антибактериальной терапии, регулярный прием жаропонижающих средств также недопустим, т. к. маскирует недостаточную эффективность антибиотика и затягивает решение вопроса о необходимости его замены;

- при развитии гипертермии со спазмом кожных сосудов после введения жаропонижающего следует энергично растереть кожу ребенка до ее покраснения и срочно вызвать врача.

Карта ограничений применения у детей

Аспирин до 15 лет

Анальгин (метамизол натрия)

До 15 лет (ВОЗ 1993 г.) ограничено применение из-за риска развития синдрома Рея. Не рекомендуется при ОРВИ, ветряной оспе, отмечен угрожающий жизни

вплоть до фатального агранулоцитоза, стойкая гипотермия вплоть до коллапса, анафилактический шок развивается в 10 раз чаще, чем агранулоцитоз

Фенацетин

из-за токсичности (Цефекон)

Нимесулид

Найз, Нимулид - лицензированы в РК. Гепатотоксичен, не рекомендуется детям до 12 лет. Запрещен в большинстве стран мира, как жаропонижающее. Разрешен лишь в СНГ и Бразилии (детям старше 3 лет).

Амидопирин

(Пирамидон, Цефекон М)

Свечи Цефекон Н (Напроксен)

содержат салициламид

Согласно рекомендациям ВОЗ 1993 года препаратами выбора при лихорадке у детей являются парацетамол (10-15 мг/кг м.т. при максимальной суточной дозе 60 мг/кг м.т.) и ибупрофен (5-10 мг/кг массы тела при максимальной суточной дозе 20-40 мг/кг м.т.). Они разрешены в Республике Казахстан для безрецептурного отпуска и могут назначаться детям с первых месяцев жизни, как в стационаре, так и в домашних условиях. Молекула ибупрофена применяется с 1962 года и имеет длительную историю. Эффективность и безопасность ибупрофена у детей с лихорадкой изучалась более чем в 120 клинических исследованиях, в большинстве из которых препаратом сравнения был парацетамол. Парацетамол и ибупрофен имеют существенные различия, а именно ибупрофен имеет более выраженное противовоспалительное действие. Так метаанализ (D.A. Perrott) показал следующие результаты: проанализированы 17 СРКИ, всего 1820 пациентов, непосредственный обезболивающий эффект приема ибупрофена (5-10 мг/кг) и парацетамола (7-15 мг/кг) оказывается практически одинаковым, но через 2-4-6 часов после приема жаропонижающий эффект Ибупрофена выражен больше. При этом лекарственная нагрузка при применении ибупрофена в перерасчете на массу тела ребенка несколько меньше, чем при применении парацетамола.

В исследованиях, где ибупрофен и парацетамол пациенты принимали многократно, подтверждено, что ибупрофен является более эффективным в снижении температуры тела, а также имеет большую продолжительность действия. Кроме того ибупрофен не повышает риск развития бронхоспазма у детей с бронхиальной астмой, а в ряде метаанализов и систематических обзоров продемонстрирована высокая желудочно-кишечная безопасность ибупрофена у взрослых, превосходящая таковую других НПВП. Например, в отличие от ибупрофена прием парацетамола в дозе 150 мг/кг в течение 24 часов может привести к поражению печени. Таким образом молекула ибупрофена уже более 50 лет зарекомендовала себя как надежное, эффективное и безопасное жаропонижающее и анальгезирующее средство для детей.

В Казахстане есть препарат в основе имеющий молекулу ибупрофена – это «Ибуфен». Он существует на рынке уже 12 лет и компания-производитель Santo постоянно расширяет свою линейку препаратов. Все компоненты суспензии приготовлены из экологически безопасных и антиаллергенных веществ, в соответствии с требованиями фармкомитета Евросоюза и Ассоциации педиатров Европы.

Для детей различных возрастных категорий: «Ибуфен» и «Ибуфен Д» - для детей с 3-х месяцев жизни, «Ибуфен Д Форте» 100 мл с различными вкусами - для детей с 1 года, а для путешествий подойдет небольшая упаковка «Ибуфен Д Форте» 40 мл. Стоит отметить, что ни одна форма не содержит сахара и красителей. Для детей старше 12 лет и взрослых подойдет «Ибуфен Ультра». Препарат представлен в капсулах, что очень важно, поскольку капсула – это уникальная транспортная доставка действующей молекулы. И последняя разработка – «Ибуфен Бэби» в форме свечей, для детей которые не хотят пить лекарство, благодаря этой форме осуществляется быстрое всасывание препарата в прямой кишке «Ибуфен Бэби» выпускается в различных дозировках (60 мг, 125 мг).

Таким образом следует подытожить сказанное и подчеркнуть, что температура – это частое проявление многих инфекционных и неинфекционных заболеваний у детей. Она требует особого внимания и наблюдения, а также солидарного участия врача и родителей. Выбор методов коррекции температуры важен, также как и выбор препарата, который должен быть основан на доказательствах его безопасности и эффективности.

Далее Константин Пушкарев, детский невропатолог, рассказал о боли и ее видах, об интегрированном ведении болезней детского возраста, а также напомнил о миссии врача. И привел сравнение по молекулам, назначаемым при разных видах боли у детей.

Рассказывая о боли, К. Пушкарев подчеркнул, что первое, когда пациент приходит на прием к врачу, и ему надо сделать некоторые малоинвазивные медицинские манипуляции, он в первую очередь просит о том, чтобы не было больно.

- Для любого человека ощущение боли – очень большая проблема. Люди испытывают сильный страх перед болью. Человек не должен терпеть боль, необходимо максимально облегчить состояние человека, испытывающего боль любого характера. Врач должен создать комфортное состояние у пациента, чтобы затем оптимально подобрать лечение. Боль не может быть только физической, прежде всего это четырехкомпонентное восприятие, которое включает социальный аспект, физический, душевный и психологический. Таким образом боль – это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения. Существует так называемая «луковичная» теория боли Loeser J.D., которая включает в себя основные уровни организации болевого феномена, начиная с ноцицепции, боли, далее переживании, болевом поведении, взаимоотношении с окружающим. Врачи в своей практике чаще сталкиваются с ноцицептивной болью – болью, вызванной повреждением ткани, затем с нейропатической болью (боль, вызванная поражением самой нервной системы) и на третьем месте это «другая» боль, возникающая из-за неврологической дисфункции.

Прежде чем рассказать о рекомендациях ВОЗ по медикаментозному лечению персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями, следует упомянуть про саморегуляцию – это этап домедикаментозного лечения боли. Ребенок с самого рождения ощущает боль, но не может об этом сказать, он плачет. И в этот момент мать применяет различные манипуляции: кормит, говорит, гладит, прижимает к себе, и т.д., не давая каких-либо лекарственных препаратов, в результате чего ребенок успокаивается, это и есть процесс саморегуляции.

Протокол ВОЗ рекомендует парацетамол и ибупрофен как препараты выбора на первой ступени обезболивания (слабая боль). Они относятся к группе не наркотических анальгетиков, отпускаемых в аптеках без рецепта врача. Для обезболивания первой ступени должны быть доступны оба препарата - и парацетамол, и ибупрофен.

Применение парацетамола и ибупрофена (и других НПВП) должно быть ограничено рекомендованной схемой дозирования для детей соответствующего возраста и массы тела, чтобы избежать серьезной токсичности (табл. 3.1 и Приложение 1 «Фармакологические профили»).

В медицине существует такое понятие как «риск и польза», так вот польза – это признание общепринятого клинического мнения, что парацетамол и другие НПВП показаны при разных сопровождающихся болью состояниях.

Тогда как риск – опасения относительно возможной нефротоксичности, нарушений со стороны ЖКТ и кровотечений на фоне НПВП. Хорошо описан риск, связанный с острой передозировкой парацетамола. А для Ибупрофена есть возрастные ограничения - его нельзя назначать детям до 3 мес. Врачи, подбирая медикаментозную терапию, основываются на 3-х принципах. 1- если у ребенка есть болевой синдром, анальгетик следует давать через равные промежутки времени («По часам», а не «По необходимости»), наблюдая за побочными эффектами, что очень важно, потому что организм индивидуален. Необходимо определить какую боль испытывает ребенок? Она может быть самой разнообразной (острой, стреляющей, хронической и т.д.), таким образом была разработана специальная шкала для детей – это смайлики, с помощью которых ребенок определяет степень своих болевых ощущений и применяется для детей от 7 лет. И от определения степени его боли выстраивается тактика применения препаратов. Сначала это ненаркотические анальгетики, если нет ответа на терапию, переходим на 2 шаг: подключаем слабые наркотические анальгетики, плюс ненаркотические анальгетики, если боль нестерпимая переходим к третьему шагу (сильные наркотические анальгетики, это часто касается онкологических больных). Если ребенок грудного возраста, то степень боли определяется со слов матери, и сначала мы успокаиваем ребенка немедикаментозно, а затем переходим на терапевтические рекомендации ВОЗ. В педиатрической практике широко применяются прероральные растворы как наиболее простые, удобные, эффективные и наименее болезненные, но они не должны содержать сахар и алкоголь. Здесь мы подходим ко 2 принципу, который говорит, что применение нестероидных противовоспалительных препаратов должно быть ограничено рекомендованной схемой дозирования для детей соответствующего возраста и массы тела, чтобы избежать серьезной токсичности! По рекомендации ВОЗ ибупрофены не применяются для детей в возрасте до 3 месяцев, но рекомендуются парацетомолы. Однако, если мы посмотрим на инструкции применения таких средств как «Детский панадол», «Тайлол», «Эффералган», «Детский парацетомол» они не рекомендованы для детей до 2-х месяцев. Отпускаются эти средства без рецепта врача и здесь очень много зависит от компетентности фармацевта, отпускающего их в аптеке. По состоянию клинической картины пациента мы также можем использовать внутривенное, чрезкожное, ректальное, внутримышечное введение лекарственных препаратов, последнее лучше исключить у детей по причине большой болезненности, здесь все зависит от предпочтений пациента и доступности лекарств.

И 3-й принцип гласит: для каждого ребенка лечение должно подбираться ИНДИВИДУАЛЬНО!

На этом этапе очень важно собрать подробный и качественный анамнез, войти в тесный и доверительный контакт с родителями малыша.

Если посмотреть на сравнительные данные ненаркотических анальгетиков как препаратов выбора лечения боли у детей, предоставленные РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, то мы увидим, что анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектом обладает Аспирин, но он разрешен к применению только с 15 лет, Анальгин не обладает противовоспалительным эффектом, а боль это трехкомпонентный симптом, и только ибупрофен отвечает всем требованиям и его можно применять с 3-х месяцев. Ибупрофен хорошо накапливается в крови и сохраняется достаточно долгое время по сравнению с парацетомолом.

Линейка «Ибуфен» разнообразна и включает препараты для разных возрастных групп и что очень важно для детей имеет широкий выбор форм и вкусов, снимает жар и боль в течение 30 минут, избавляет от боли и жара до 8 часов, и для грудничков «Ибуфен Бэби» – это единственные в РК свечи с ибупрофеном. А для детей с 12 лет и взрослых «Ибуфен Ультра» – единственные капсулы в Казахстане с жидким ибупрофеном в составе, когда капсула распадается в ЖКТ быстрее, чем драже и таблетки, а ее жидкое содержимое быстрее и легче абсорбируется в организме человека, обеспечивая высокую биодоступность ибупрофена.

В Казахстане внедрена программа ИВБДВ: «О внедрении метода интегрированного ведения болезней детского возраста и развития детей раннего возраста в Республике Казахстан» МЗ РК №656 от 19.12.2008 года, которая действительно снизила детскую смертность. Эта программа говорит о том, что если ребенок не может пить/сосать грудь, у него есть кашель/затрудненное дыхание, рвота/диарея, лихорадка, судороги, в этом случае необходимо позвонить в скорую медицинскую помощь и вызвать врача на дом, который оценит состояние ребенка и возьмет на себя ответственность за то, что будет с ребенком дальше, т.е. есть ли необходимость отправить его в больницу или направить к участковому педиатру, или выписать лекарственный препарат, который в данный момент необходим ребенку.

И никогда не следует забывать, что наше здоровье на 90% зависит от генетики, образа жизни и питания, и только 10% зависит от наших органов здравоохранения, которые рекомендуют, так же как и ВОЗ, которая рекомендует, но ответственности за свои действия не несет.

В рамках встречи были заданы вопросы, касающиеся тем заболеваний ОРВИ и гриппа, воспалительных процессов у детей, протекающих с высокой температурой, облегчения состояния при жаре и боли, на которые спикеры дали развернутые ответы.

Понравилась новость? Расскажи друзьям на
07 марта 2018
«Казахстанский фармацевтический вестник» №5 (535), март 2018 г.
перейти

Комментарии

(0) Скрыть все комментарии
Комментировать
Комментировать могут только зарегистрированные пользователи

Анонсы